Los resultados negativos de la medicación (RNM) motivan entre un 0,86–38,2% de las urgencias hospitalarias y en un alto porcentaje son evitables. La prescripción racional y el seguimiento farmacoterapéutico reducen la aparición de estos problemas de salud.
MétodoEstudio en el servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel con selección de pacientes por muestreo aleatorio bietápico. La información se obtuvo de un cuestionario validado y de la historia clínica. Los datos se estructuraron dentro del siguiente esquema causa-efecto: 1) factores potenciales de riesgo de un RNM; 2) efectos provocados de manera plausible por fármacos; 3) consecuencias del RNM, y 4) potenciales factores de confusión. La información obtenida fue evaluada según la metodología Dáder por cuatro evaluadores independientes.
ResultadosSe incluyeron 840 pacientes en el estudio, de los cuales el 33% acudió a urgencias por un RNM. Los RNM se observaron con mayor frecuencia en las mujeres, con mayor consumo de fármacos, en los pacientes mayores, en aquellos con alguna enfermedad de base y en los pertenecientes a clases sociales más desfavorecidas. Los factores que determinan el riesgo de aparición de los RNM son la cantidad de medicamentos consumidos, el sexo y el índice de prácticas de la salud.
DiscusiónUn tercio de las urgencias hospitalarias fueron debidas a RNM y se asociaron a los mismos factores que otros estudios (número de fármacos consumidos, sexo femenino, edad y clase social). Además, se observó un predominio de los RNM en los pacientes con valores bajos del índice de prácticas de la salud y en aquellos con enfermedades de base.
Adverse drug effects (ADEs) are the reason for 0.86% to 38.2% of hospital emergency admissions, and a large percentage of them are avoidable. Rational prescription and pharmacotherapy monitoring decrease the appearance of such health problems.
MethodStudy performed in a tertiary hospital emergency unit with patients selected using a two-phase random sample. The information was obtained from a validated questionnaire and from the clinical history. The data were grouped according to the following cause-effect schema: 1-Potential risk factors for an ADE. 2-Effects likely to be caused by drugs. 3-Consequences of ADEs. 4-Potential confounding factors. The information obtained was evaluated by four independent evaluators using the Dader method.
Results840 patients were included in the study, and 33% of them came to the emergency unit due to an ADE. ADEs were more frequently observed in female patients, those with higher drug consumption, older patients, those with an underlying illness and in those from underprivileged backgrounds. The factors determining risk of an ADE are the quantity of drugs consumed, sex and the health practices index.
DiscussionOne third of hospital emergency admissions were due to ADEs, and these were associated with the same factors found in other studies (number of drugs consumed, female sex, age and social background). In addition, we observed that ADEs are predominant in patients with low values on the health practices index, and in those with underlying illnesses.
El gasto farmacéutico recetado en España en 2006 fue de 10.636,24×106 euros, con un aumento del 5,8%1 respecto al 2005. Este consumo, de aumento sostenido, no siempre se acompaña del logro de los resultados pretendidos, pudiendo producir hasta nuevos problemas de salud2,3 que, más allá de las reacciones adversas y de los efectos secundarios, son provocados por su uso innecesario, ineficacia prolongada, dosis, pautas y duración inadecuadas, e incluso su falta cuando es necesaria. En EE. UU. cada año mueren 100.000 personas por reacciones adversas a medicamentos y 7.000 por errores en su administración4.
Los resultados negativos de la medicación (RNM) han sido definidos y clasificados de maneras diferentes5–7, pero todos ellos son, en un alto porcentaje, prevenibles. El seguimiento farmacoterapéutico8–12, la prescripción racional de fármacos, la informatización de su indicación mediante sistemas expertos13,14, la formación del equipo asistencial y la revisión de toda la medicación antes de una nueva prescripción15,16 son herramientas útiles para reducir la aparición de RNM.
Entre un 0,86–38,2%17–28 de las urgencias hospitalarias están motivadas por RNM, requiriendo ingreso hospitalario hasta el 24%17,20 y entre un 66–72,7%17,19,23,24 se consideran evitables.
El propósito de este estudio fue determinar la incidencia de los RNM que causan urgencias en un hospital de tercer nivel de las Islas Canarias, España, los fármacos y los factores asociados a su aparición.
MétodosEl estudio se efectuó en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, en Tenerife, Islas Canarias, un centro hospitalario de tercer nivel que cubre un área de 481.000 habitantes, con 936 camas de agudos, con 122.465 urgencias atendidas durante 2005 y un 15% de ingreso de estas29. La población considerada fueron los pacientes que acudieron a este servicio entre el 15 de marzo y el 14 de junio de 2006, excluyendo los casos de intoxicaciones medicamentosas voluntarias, las urgencias ginecológicas atendidas en el servicio de ginecología, los casos pediátricos y los pacientes de los que no se obtuvo la información requerida. Las duplicidades por visitas sucesivas del mismo paciente se evitaron, considerando solo los datos obtenidos en la primera visita. Las pérdidas por no colaborar se compararon con los participantes para valorar un posible sesgo de selección.
Los pacientes se seleccionan por muestreo aleatorio bietápico con días del año como unidades primarias y pacientes como unidades secundarias. Su número se fija en 800 para una incidencia de RNM del 50%, estimaciones con una confianza del 95% y error del ±3%, lo que brinda una potencia del 98% en la aplicación de las pruebas de hipótesis bilaterales a una significación del 5% y permite el empleo de modelos de regresión logística con hasta cuarenta factores explicatorios.
Antes de ser incluido en el estudio cada paciente dio su consentimiento informado, después de lo cual se le formularon las preguntas de un cuestionario basado en el del Grupo de Atención Farmacéutica de Granada para la detección de RNM en los servicios de urgencias validado en España30,31. Las entrevistas se efectuaron en el triaje de urgencias por diez farmacéuticos. Si el estado de salud del paciente no permitía la cumplimentación del cuestionario, la información se obtenía del familiar o del cuidador. Los datos no contemplados en el cuestionario se extrajeron de las historias clínicas.
Los datos se estructuraron dentro de un esquema causa-efecto de la siguiente forma:
- 1.
Factores potenciales de riesgo de un RNM: consumo de fármacos codificados acorde a la clasificación anatómica terapéutica y química32, prescriptor de esos fármacos (médico de urgencias, de atención primaria, especialista, farmacéutico o automedicación) y alergias medicamentosas codificadas según la anatómica terapéutica y química.
- 2.
Efectos provocados de manera plausible por los fármacos: RNM clasificado según el Tercer Consenso de Granada3 (tabla 1) y definido como el diagnóstico médico al alta (codificado según la CIE-933) asociado a un fármaco por necesidad, efectividad o seguridad acorde a la metodología Dáder34 y su evitabilidad definida según el método de Baena et al35.
Tabla 1.Definición de los resultados negativos de la medicación según el Tercer Consenso de Granada3
Dimensión Tipo Definición Necesidad Problema de salud no tratado (RNM 1) El paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicación que necesita Efecto de medicamento innecesario (RNM 2) El paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita Efectividad Inefectividad no cuantitativa (RNM 3) El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicación Inefectividad cuantitativa (RNM 4) El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicación Seguridad Inseguridad no cuantitativa (RNM 5) El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento Inseguridad cuantitativa (RNM 6) El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento RNM: resultados negativos de la medicación.
- 3.
Consecuencias del RNM: ingreso hospitalario y gravedad según la escala de Tafreshi et al19.
- 4.
Potenciales factores de confusión: índice de comorbilidad modificado de Charlson36, índice de prácticas de la salud37 (IPS), clase social según la Sociedad Española de Epidemiología38–40, edad y sexo.
En las evaluaciones de la información obtenida participaron ocho farmacéuticos y tres médicos, siendo examinado cada caso por cuatro evaluadores de manera independiente, uno de los cuales siempre era médico. En caso de discordancia entre los evaluadores prevaleció el criterio del médico.
Procesamiento de los datosLa muestra se describió resumiendo las variables categóricas con porcentajes, las ordinales (gradiente de mejor a peor) y de escala no normal como mediana (P25-P75, rango), y las de escala normal como media±DE.
Las primeras se compararon mediante la prueba de la chi-cuadrado de Pearson, las segundas con la prueba H de Kruskal-Wallis y el test de la U de Mann-Witney, y las terceras con la prueba ANOVA con post-hoc de Bonferroni-Scheffé y el test de la t de Student. Las comparaciones entre varios grupos con significación global de las diferencias aparecerán con la significación entre los grupos específicos que producían esas diferencias.
Con los RNM como variable dependiente se ajustaron a modelos de regresión logística multivariante, con la estrategia backward y el criterio Wald. Las variables predictoras en estos modelos eran los factores de riesgo potencial, seleccionados entre los que alcanzaron significación en las comparaciones simples, presentaron la mayor odds ratio univariante entre los de una misma dimensión, y estaban dotados de más información.
Los cálculos se realizaron con los paquetes estadísticos del ordenador Sample Power 5.0 y SPSS 15.0© de SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.
ResultadosLa muestra quedó conformada por 888 pacientes, de los cuales 33 fueron excluidos por no cumplir criterios de inclusión y 15 declinaron participar. Los 840 pacientes incluidos presentaron igual proporción por sexo y una edad de 42 años (28–62). En el 95% de los casos la información se obtuvo de los pacientes.
El 33% de los pacientes acudió a urgencias por un RNM: el 16% por inefectividad, el 14% por necesidad y el 3% por seguridad. Según el tipo, el 40% se produjo por falta del tratamiento farmacológico necesario, el 27% por inefectividad cuantitativa de los medicamentos, el 23% por inefectividad no cuantitativa y el 8% por problemas de seguridad no relacionados con la dosificación.
Los RNM se asociaron a enfermedades del aparato respiratorio (14%; p<0,001) y digestivo (13%; p<0,001), lesiones y envenenamientos (8%; p<0,001), trastornos mentales (6%; p=0,001) y enfermedades infecciosas y parasitarias (3%; p=0,003).
El 33% de todos los ingresos fueron debidos a los RNM, si bien no se encontró asociación entre la necesidad de ingreso hospitalario y la presencia de RNM. Sin embargo, al realizar un análisis de los ingresos por dimensión de los RNM, se observó que los pacientes con RNM de necesidad requirieron más hospitalización que los pacientes con RNM de efectividad (20 vs. 10%; p=0,011).
Factores modificablesEl consumo de fármacos fue superior en los pacientes con RNM (3 [1-5]) que en los pacientes sin RNM (1 [0-3]) (p<0,001). En necesidad fue de 2 fármacos (0-5), en efectividad fue de 2 fármacos (2-4) y en seguridad fue de 5 fármacos (4-9), con diferencia entre todos ellos (p<0,001). Se observaron diferencias por tipo (p<0,001), con un rango de consumo desde 8 (3-12) fármacos para el tipo 6 hasta 2 (0-5) fármacos para el tipo 1. En la tabla 2 se muestran las frecuencias de los RNM por grupo farmacológico y en la tabla 3 por dimensión.
Comparación de las frecuencias de los resultados negativos de la medicación según el grupo farmacológico del medicamento asociado*
| Grupo (p<0,001)** | Sistema musculoesquelético | Antiinfecciosos de uso sistémico | Sistema respiratorio | Tracto alimentario y metabolismo | Sangre y órganos hematopoyéticos | Sistema cardiovascular | Sistema genitourinario y hormonas sexuales | |
| RNM (%) | 19 | 8 | 12 | 8 | 4 | 7 | 1 | |
| Sistema nervioso | 35 | 0,006 | NS | NS | <0,001 | 0,001 | <0,001 | 0,003 |
| Sistema musculoesquelético | 19 | NS | 0,021 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | |
| Antiinfecciosos de uso sistémico | 8 | NS | <0,001 | <0,001 | – | <0,001 | ||
| Sistema respiratorio | 12 | <0,001 | 0,004 | <0,001 | 0,006 | |||
| Tracto alimentario y metabolismo | 8 | NS | NS | – | ||||
| Sangre y órganos hematopoyéticos | 4 | NS | – | |||||
| Sistema cardiovascular | 7 | – |
–No se pudo realizar la comparación por escasez de muestra en la celda.
NS: no se alcanza la significación estadística de la diferencia; RNM: resultados negativos de la medicación.
Frecuencia de los resultados negativos de la medicación por dimensiones según el grupo terapéutico del fármaco asociado
| Grupo terapéutico | Necesidad (%) | Efectividad (%) | Seguridad (%) |
| Sistema nervioso | 50 | 35 | 24 |
| Sistema musculoesquelético | 13 | 20 | 14 |
| Antiinfecciosos de uso sistémico | 0 | 9 | 5 |
| Sistema respiratorio | 25 | 12 | 8 |
| Tracto alimentario y metabolismo | 6 | 10 | 3 |
| Sangre y órganos hematopoyéticos | 0 | 1 | 22 |
| Agentes antineoplásicos e inmunomoduladores | 0 | 0 | 19 |
| Sistema cardiovascular | 6 | 8 | 3 |
| Preparados hormonales sistémicos | 0 | 2 | 0 |
| Dermatológico | 0 | 2 | 0 |
| Sistema genitourinario y hormonas sexuales | 0 | 1 | 0 |
| Órganos de los sentidos | 0 | 1 | 3 |
Las diferencias encontradas entre prescriptores se detallan en la tabla 4 y en la tabla 5 por dimensión.
Frecuencia de aparición de los resultados negativos de la medicación según el origen de la prescripción del fármaco asociado
| Origen de la prescripción (p<0,001)* | Urgencias | Atención primaria | Especialista | Farmacéutico | p** | |
| % | 11 | 42 | 30 | 3 | ||
| Urgencias | 11 | <0,001 | ||||
| Atención primaria | 42 | <0,001 | 0,014 | |||
| Especialista | 30 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Farmacéutico | 3 | – | – | – | – | |
| Automedicación | 15 | NS | <0,001 | <0,001 | – | <0,001 |
– La comparación no se realiza por falta de muestra necesaria para aplicar la prueba.
NS: no se alcanza la significación estadística de la diferencia.
Frecuencias de los resultados negativos de la medicación por dimensión según el origen de la prescripción del fármaco asociado
| Origen de la prescripción | Necesidad (%) | Efectividad (%) | Seguridad (%) | p* |
| Urgencias | 6 | 13 | 3 | NS |
| Atención primaria | 56 | 47 | 11 | <0,001 |
| Especialista | 31 | 21 | 78 | <0,001 |
| Farmacéutico | 0 | 2 | 6 | NS |
| Automedicación | 6 | 18 | 3 | NS |
NS: no se alcanza la significación estadística de la diferencia.
El IPS es menor en los pacientes con RNM (3,2–4 vs. 3,3–4; p=0,004), relación que se mantiene respecto a las dimensiones (p=0,003).
Factores no modificablesEl 61% de los RNM se presenta en las mujeres (p<0,001), observándose diferencias en necesidad (el 16 vs. el 11%; p=0,050), efectividad (el 20 vs. el 13%; p=0,008) y seguridad (el 4 vs. el 2%; p=0,025).
Los pacientes con RNM tenían más edad (47,32–69 vs. 40,27–59 años; p<0,001). Para necesidad tenían 48 (33–70) años, para efectividad tenían 42 (28–62) años y para seguridad tenían 57 (47–75) años (p=0,006 entre las dos últimas).
Los RNM se produjeron con mayor frecuencia en los pacientes de clases sociales más desfavorecidas (el 80 en iv–v vs. el 20% en i–iii; p=0,047).
Se observa mayor frecuencia de los RNM en los pacientes con alguna enfermedad de base (el 51 vs. el 49%; p=0,006). El 16% en necesidad, el 17% en efectividad y el 5% en seguridad presentaron alguna enfermedad de base (p=0,005 para la última). El índice de Charlson es mayor en los pacientes con RNM (4 vs. 2; p=0,001), siendo 1 (0-4) para necesidad, 0 (0-3) para efectividad y 2 (0-5) para seguridad (p=0,016 entre los dos últimos).
Factores de riesgoEn la tabla 6 se muestran los resultados del ajuste final del modelo de regresión logística multivariante con el índice de Charlson, el número de medicamentos consumidos, el sexo, la edad, la clase social y el IPS como factores potenciales de riesgo de aparición de los RNM. El modelo solo retuvo como factores posiblemente asociados al RNM a la cantidad de medicamentos consumidos, el sexo y el IPS, rechazando el resto.
Resultados del análisis de regresión logística multivariante sobre los resultados negativos de la medicación como resultado*
| Factor | OR (IC 95%) | p |
| Cada medicamento más consumido | 1,16 (1,10–1,23) | <0,001 |
| Ser mujer | 1,63 (1,20–2,21) | 0,002 |
| Cada punto menos del IPS | 1,17 (1,04–1,33) | 0,011 |
IC: intervalo de confianza; IPS: índice de prácticas de salud; OR: odds ratio.
Un tercio de las urgencias hospitalarias durante el período de estudio fueron debidas a los RNM. En los estudios analizados sobre las urgencias hospitalarias relacionadas con los fármacos17–24,26 existe una gran variabilidad respecto a la frecuencia de aparición de estas (del 0,86–38,2%) que puede justificarse por la variabilidad tanto en el diseño de estudios como en la definición de urgencias relacionadas con los medicamentos.
Los estudios prospectivos recaban más información sobre el motivo de consulta al servicio de urgencias y sobre el tratamiento farmacológico que los estudios retrospectivos, por lo que se detectan mayores prevalencias de los RNM22. El número de urgencias hospitalarias debidas a los RNM en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria es similar al de otros estudios prospectivos sobre los RNM18,19,21,24.
En este estudio, la distribución de los RNM fue similar al encontrado por Baena18 con predominio de los RNM de efectividad. Sin embargo, otros autores detectaron urgencias secundarias mayoritariamente a los RNM de seguridad19,21 que pueden deberse a la exclusión en el presente estudio de los intentos de autolisis.
Otero et al17 detectaron que el 2,5% de las visitas a urgencias se relacionaban con acontecimientos adversos a medicamentos, excluyendo a los pacientes con intoxicaciones voluntarias y accidentales, así como los acontecimientos debidos a incumplimiento y por fracaso terapéutico, centrando el estudio en problemas de seguridad. La prevalencia descrita es similar a la dimensión de seguridad de nuestro estudio.
Los problemas por indicación no tratada (RNM 1) constituyeron el tipo mayoritario, explicando el 40% de las visitas debidas a los RNM, similar a otros estudios21,24. Sin embargo, Tafreshi et al19 detectaron que un 14% de las urgencias relacionadas con fármacos se debía a una indicación no tratada.
En el presente estudio, los problemas por inefectividad farmacológica sumaron el 50% de las urgencias hospitalarias debidas a los RNM, siendo menores a las cifras descritas en el estudio de Baena18 y siendo mucho mayores que las encontradas por Tuneu et al21.
Los RNM de seguridad alcanzaron prevalencias similares al estudio de Baena18 y al de Otero et al17, pero muy inferiores a las descritas por otros autores19,21,22. Estas diferencias pueden explicarse por la exclusión en nuestro estudio de los pacientes con intoxicaciones voluntarias por medicamentos. Otra posible causa de esta discrepancia puede ser la disparidad de los estudios en cuanto a la edad de los pacientes ya que una mayor longevidad se asocia a problemas de toxicidad. El 21% de nuestra población tenía más de 65 años, mientras que en el trabajo de Tuneu et al21 más de la mitad de los pacientes superaban esa edad.
Se encontró asociación entre los diagnósticos de los pacientes que consultaron en el servicio de urgencias y la aparición de los RNM. Los síntomas, los signos y los estados mal definidos, las enfermedades del sistema osteomioarticular y del tejido conectivo, las enfermedades del aparato respiratorio y las enfermedades del aparato digestivo fueron los diagnósticos más frecuentes en los pacientes que acudieron a urgencias por los RNM. En el estudio de Baena18, las enfermedades del sistema osteomioarticular constituyeron el diagnóstico mayoritario en los pacientes con RNM.
El 12% de los pacientes con RNM requirió hospitalización, cifra que se encuentra dentro del rango descrito en la literatura médica22,24.
Los pacientes con indicación no tratada que requirieron ingreso hospitalario presentaban principalmente enfermedades del aparato respiratorio y enfermedades del aparato circulatorio que no estaban siendo tratadas. Este resultado difiere del estudio de Baena18 en el que los ingresos por este tipo de RNM se debían fundamentalmente a abandonos del tratamiento.
En cuanto al análisis de los factores potencialmente modificables, la aparición de los RNM se asoció al número de fármacos consumidos, de manera similar a otros estudios18,21,27. Las interacciones entre los medicamentos eran más probables al aumentar la cantidad de fármacos consumidos, y tanto más probable era la aparición de RNM. Sin embargo, otros autores19,28 no encontraron asociación entre el número de medicamentos y la aparición de los RNM.
Los médicos de atención primaria prescribieron más del 40% de los fármacos relacionados con la aparición de los RNM. Esto podía deberse al elevado número de prescripciones de repetición16, en las que el contacto entre el médico y el paciente era escaso, lo que dificultaba un adecuado seguimiento farmacoterapéutico.
Baena18 estudió la asociación entre la aparición de los RNM y el número de prescriptores, observando que estaba confundida con el número de fármacos consumidos. En el presente estudio no se pudo realizar este análisis ya que la recogida de información solo diferenciaba el tipo al que pertenecía el prescriptor, pero no cuántos de ellos eran diferentes.
Los pacientes que acudieron al servicio de urgencias por motivos no relacionados con los fármacos tenían mejor IPS que aquellos pacientes que consultaron por RNM. Los pacientes con RNM de efectividad, entre los que se encontraron problemas de inefectividad cuantitativa secundaria al incumplimiento terapéutico, tenían valores bajos del IPS.
En cuanto a los factores condicionantes de los RNM, los pacientes que acudieron al servicio de urgencias por RNM eran de mayor edad que los que acudieron por otros problemas de salud. La asociación entre la edad y los RNM se ha descrito en diversos estudios17,18,21. Con el envejecimiento de los tejidos la farmacocinética de los fármacos podía verse modificada por una disminución de la metabolización de los fármacos.
Los RNM predominaron en los pacientes de clase social baja frente a los de clase alta, hecho que había sido descrito por Martín et al28.
El análisis de los RNM respecto a la presencia de enfermedad de base en los pacientes mostró un predominio de los RNM en los pacientes con alguna enfermedad, así como en los pacientes con un mayor índice de Charlson modificado. La comorbilidad se asociaba a un mayor consumo de fármacos que a su vez incrementaba el riesgo de sufrir RNM.
Respecto a los factores de riesgo de un RNM, solo manifiestaron asociación el sexo, el número de medicamentos consumidos y el IPS.
El sexo resultó ser un factor predictor, mostrando que para la mujer el riesgo de padecer RNM es 1,63 veces mayor que para el hombre. La misma asociación ha sido identificada en algunos estudios17,18, pero no en otros21,26,27. En nuestro estudio se observó un mayor consumo de fármacos en las mujeres. Una mayor exposición a los medicamentos incrementaba las posibilidades de padecer RNM secundarios a interacciones entre ellos. Además, la respuesta a los fármacos podía estar influenciada por las diferencias de peso y por la proporción de tejido adiposo de mujeres y hombres.
ConclusionesLos RNM causan urgencias hospitalarias de manera frecuente y en ocasiones requieren hospitalización, constituyendo un importante problema sanitario. Los factores asociados a su aparición son el número de fármacos consumidos, el médico prescriptor, el IPS, el sexo, la clase social y la presencia de enfermedad de base. La información y la educación de los pacientes pueden resultar útiles para reducir los RNM, debiendo incidir especialmente en aquellos más susceptibles a padecerlos como pacientes pluripatológicos polimedicados. La coordinación entre los médicos y los farmacéuticos facilita el seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes, permitiendo prevenir, detectar y resolver los RNM.
FinanciaciónHa sido parcialmente financiado por la Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS PI 65/04).
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A Javier Merino, Raquel Cabrera, José Luis Sánchez y Erlantz Sánchez por su participación en este trabajo. Al personal del servicio de urgencias por el apoyo y por las facilidades que nos dieron durante la recogida de datos. A todos los compañeros del servicio de farmacia por el respaldo prestado durante la realización del estudio.
