La adherencia al tratamiento antirretroviral (TARV) constituye uno de los factores clave en el seguimiento de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya que en muchos casos puede determinar el éxito o el fracaso del tratamiento1,2.

Con la aparición a mediados de la década de 1990 del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), se consiguió controlar la replicación viral, y así retrasar la progresión clínica de la infección, con lo que se incrementó de forma significativa la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, la obtención de estos beneficios requiere mantener un grado elevado de adherencia al tratamiento prescrito, para evitar el rápido desarrollo de resistencias, lo cual tendría como consecuencia para el paciente el avance de la infección y la dificultad para encontrar posteriores tratamientos eficaces. Desde el punto de vista de la salud pública, aumentaría el riesgo de transmisión de cepas resistentes a la población y, debido al elevado coste de estos tratamientos, se convertiría en una causa de ineficiencia de los recursos públicos3.

Se sabe que la adherencia completa al TARGA resulta difícil y que un porcentaje elevado de pacientes no la alcanza, a pesar de su importancia. La determinación de los factores que dificultan la adherencia al TARV adquiere gran interés, ya que hace posible proponer estrategias de intervención.

En la actualidad hay distintos métodos para valorar la adherencia2,4, si bien se desconoce el método ideal, lo cual lleva a que las diferentes metodologías sean objeto de gran número de investigaciones con el fin de proporcionar herramientas útiles. En la bibliografía, se recomienda la combinación de, al menos, 2 métodos para compensar las carencias de cada uno de ellos por separado y de esta forma realizar una estimación lo más aproximada posible a los datos reales2.

Los cuestionarios son métodos sencillos, económicos y adaptables a distintos ámbitos y son los únicos que pueden aportar motivos de una mala adherencia. Entre los validados para la población española cabe destacar el Simplified Medication Adherence Questionnaire (SMAQ)5.

La adherencia se ha convertido en una de las facetas más importantes del TARV y es objeto de interés de la comunidad científica y social. Este hecho se refleja en el número importante de estudios publicados que tratan de aportar conocimientos y experiencias en este tema.

El objetivo del presente estudio es establecer la relación entre la adherencia al TARV y la situación clínica de pacientes infectados por el VIH atendidos en el Servicio de Farmacia del Hospital de Navarra, así como detectar los factores asociados a la falta de adherencia.

Estudio observacional, descriptivo y transversal cuyo período se extendió desde febrero hasta mayo de 2005 y en el cual se estudió a pacientes infectados por el VIH que recogían su TARV en el Servicio de Farmacia del Hospital de Navarra. Los criterios de inclusión fueron: pacientes infectados por el VIH adultos, tratados con su TARV actual durante más de 3 meses, que acudieron a recoger su medicación en el período de estudio, dieron su consentimiento informado y fueron capaces de responder al cuestionario.

Se recogieron variables sociodemográficas (edad, sexo, situación familiar, estudios realizados, ocupación laboral, consumo de sustancias y posibles trastornos psiquiátricos), otros factores que pudieran dificultar la adherencia, efectos adversos experimentados con su tratamiento actual, percepción de la importancia del tratamiento y su relación con el equipo asistencial.

Para evaluar la adherencia al tratamiento, se utilizó el cuestionario SMAQ y el método de registro de las dispensaciones. De acuerdo con el cuestionario SMAQ, se clasificó a un paciente como adherente al tratamiento si respondió de forma adecuada a las 4 preguntas cualitativas y si, además, la respuesta 5 fue menor o igual a 2 y la respuesta 6 fue menor o igual a 2 días. En el Programa de Atención Farmacéutica a pacientes infectados por el VIH de nuestro Servicio de Farmacia, se registraron todas las dispensaciones, lo cual permitió calcular el porcentaje de adherencia de los pacientes a través de la relación entre la medicación prescrita y la dispensada, teniendo en cuenta los retrasos en su recogida. Se consideraron pacientes adherentes al tratamiento aquellos con porcentaje de adherencia mayor o igual al 90 %, de acuerdo con la bibliografía revisada, si bien no hay uniformidad de criterios acerca de dónde establecer el punto de corte2,6.

A través de las historias clínicas informatizadas, se recogieron características del TARV (tipo de tratamiento, número de fármacos distintos, número total de comprimidos al día, duración del tratamiento) y datos de situación clínica en la última analítica: carga viral (número de copias/ml) y linfocitos CD4+ (número de células/µl). Se consideró carga viral indetectable cuando su valor fue inferior a 200 copias/ml.

El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el programa SPSS versión 14.0. Para evaluar la concordancia entre las 2 medidas de adherencia, se utilizó el estadístico kappa y el grado de dependencia entre ambas variables se obtuvo con el coeficiente rho de Spearman. Para valorar los factores asociados a la falta de adherencia, se relacionó la variable dependiente (adherencia) con las otras variables independientes a través de la prueba de la χ2 y se calculó posteriormente la odds ratio (OR) para cada uno de los factores con su intervalo de confianza. El grado de correlación se determinó utilizando el coeficiente tau-b de Kendall. Las variables que obtuvieron una significación estadística se introdujeron en un modelo de regresión logística para identificar a las que se asocian de forma independiente a una mala adherencia. Las diferencias obtenidas en los resultados se consideraron estadísticamente significativas, con una probabilidad de error alfa menor del 5 % (p < 0,05).

Si se supone una potencia del 80,0 % para detectar significación estadística mediante una prueba de Wald bilateral en cada una de las covariables de un modelo de regresión logística, y se tiene en cuenta que el nivel de significación es del 5 %, es necesario incluir al menos a 143 pacientes en el estudio. Por ello, del total de 606 pacientes infectados por el VIH que acuden al Servicio de Farmacia del Hospital de Navarra a recoger su medicación, se seleccionó a 150 de forma aleatorizada entre los que cumplían los criterios de inclusión, de los cuales 149 dieron su consentimiento. En la tabla 1 se muestran las características sociosanitarias de los participantes en el estudio.

Entre las diferentes combinaciones de TARV, la más frecuente fueron 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN) con un no análogo (ITINAN) en un 41,6 % de los casos, seguido del grupo de 2 ITIAN con uno o 2 inhibidores de la proteasa (IP) en un 32,9 %.

El porcentaje de pacientes adherentes al tratamiento prescrito, definido por el cuestionario SMAQ en los últimos 3 meses, resultó ser del 41,6 %; sin embargo, de acuerdo con las dispensaciones registradas, se obtuvo un porcentaje de pacientes adherentes en los últimos 3 meses del 86,6 %. El coeficiente rho de Spearman resultó igual a 0,013 (p = 0,876), por lo que no se observó relación entre los 2 métodos de medida. No se obtuvo concordancia entre las 2 medidas de adherencia (kappa de 0,8 %), y sólo se clasificó un 44 % (66/149) de los pacientes de la misma manera por los 2 métodos (tabla 2).

Respecto a la situación clínica, el 76,5 % presentó carga viral indetectable (< 200 copias/ml) en la última analítica y se observó que en los pacientes adherentes según cualquiera de los 2 métodos el riesgo de presentar fallo virológico fue menor (tabla 3).

En relación con los factores sociodemográficos, en el análisis bivariante se obtuvo un porcentaje mayor de pacientes no adherentes según el cuestionario SMAQ en el grupo de mujeres, consumidores de sustancias y pacientes con trastornos psiquiátricos (p < 0,05) (tabla 4). En cuanto a la adherencia estimada según registros de dispensación, no se encontraron diferencias significativas en relación con ninguna de las variables sociodemográficas.

Respecto a los factores que pudieran suponer dificultad para el mantenimiento de una adherencia adecuada al tratamiento, casi un 80 % de los pacientes refirió alguno de los incluidos en el cuestionario; la mayoría de ellos anotó entre 1 y 2 factores (49 %), mientras que el 26,2 % señaló 3-5 factores. En la tabla 5 se incluye la relación de las dificultades citadas en orden de frecuencia, en la que puede observarse que los efectos adversos de los medicamentos constituyeron el principal problema señalado por los pacientes. Los pacientes no adherentes de acuerdo con el SMAQ refirieron un número mayor de factores que los adherentes (p = 0,007). Al analizar los factores de manera individual, se obtuvo asociación entre la adherencia medida por el cuestionario y los factores siguientes: "número elevado de comprimidos", "tener que realizar varias tomas al día", "el sabor o el tamaño de los comprimidos", "tener que cumplir los requerimientos dietéticos específicos" y "la carencia de un entorno sociofamiliar adecuado" (tabla 6). Si se considera la adherencia estimada según los registros de dispensación, únicamente se encontró asociación con el factor "número elevado de comprimidos por toma" (p = 0,025). Este factor se señaló en el 25,6 % de los adherentes, mientras que un 50 % de los pacientes no adherentes lo refirió como problemático.

Por otro lado, aunque la asociación entre el tipo de TARV y la adherencia no resultó significativa, sí se observó relación entre el tipo de tratamiento y el número de factores citados (p = 0,046). De este modo, se apreció un porcentaje menor de pacientes que señaló algún factor dentro de las pautas de tratamiento más cómodas (3 ITIAN o 2 ITIAN + 1 ITINAN). Los pacientes con pautas que contienen IP indican con más frecuencia al menos un factor.

Entre los motivos que dificultan la adherencia al tratamiento prescrito, los efectos adversos constituyeron el factor más frecuentemente elegido por los participantes en el estudio. Así, el 63,8 % refirió algún efecto adverso, y predominaron los que señalaron 1-2 efectos. Tal como se refleja en la tabla 5, los efectos experimentados en mayor medida incluyeron diarrea y lipodistrofia. Los pacientes no adherentes según el cuestionario SMAQ refirieron un número mayor de efectos adversos (p = 0,026); sin embargo, después del análisis individual de cada uno de ellos, no se halló relación estadística con la adherencia, aunque los no adherentes señalaron éstos con más frecuencia. Al utilizar el método de registros de dispensación, se encontró asociación entre la adherencia y la presencia de náuseas y vómitos, y los pacientes no adherentes refirieron ambos efectos en una proporción mayor (p < 0,005 para ambos factores).

El análisis multivariante de las variables que se habían asociado con no adherencia en el análisis bivariante demostró que la carencia de un entorno sociofamiliar adecuado influye de forma negativa en la adherencia medida según el cuestionario SMAQ (p < 0,05).

Por otra parte, el "número elevado de comprimidos por toma" es un factor relacionado con la falta de adherencia según el método de registros de dispensación. Los pacientes que señalaron este factor fueron 2,7 veces menos adherentes que los que no lo señalaron (OR = 2,7; p < 0,05).

La falta de concordancia entre las diferentes metodologías para estimar la adherencia al TARV se ha descrito en diversos artículos, tanto de ámbito nacional, como internacional. Así, Gao y Nau7 encontraron importantes diferencias en la medida de adherencia entre el test de Morisky y el test de dosis omitidas en los últimos 2 días o en las últimas 2 semanas. Del mismo modo, Martín et al3 observaron un grado bajo de acuerdo entre la adherencia detectada con la aplicación del cuestionario ACTG (AIDS Clinical Trials Group) y la estimación, a partir de los registros de dispensación. También en el trabajo publicado por Ventura et al8, se determinó la débil concordancia entre la escala ESPA (Escala simplificada para detectar problemas de adherencia) y los métodos basados en cuestionarios. Los resultados obtenidos en este trabajo coinciden claramente con la discordancia entre los diferentes métodos descrita en la bibliografía.

De acuerdo con el cuestionario SMAQ respecto al método de registros de dispensación, el porcentaje bajo de pacientes adherentes podría deberse al carácter restrictivo de alguna de sus preguntas, ya que incluso los pacientes que omiten puntualmente una dosis se clasificarían como no adherentes según este método. Además, el corto período evaluado ha podido acentuar en mayor medida este resultado, debido a que la presencia de circunstancias puntuales que pudieran influir en la adherencia ocurridas en este breve intervalo han podido condicionar los resultados obtenidos. Por ello, y dado que la adherencia es un proceso dinámico que puede modificarse con el tiempo, su evaluación debe ser continua y mantenida durante todo el tratamiento.

La relación entre la adherencia al TARV y la supresión virológica se ha constatado en numerosos estudios3,9,10. Según el test, el alto porcentaje de pacientes con carga viral indetectable entre los no adherentes podría deberse, entre otros factores, a olvidos puntuales de alguna dosis sin repercusión clínica. Por otra parte, motivos como interacciones o resistencias a los fármacos antirretrovirales o respuestas falseadas por parte del paciente pueden ser la causa de la presencia de carga viral detectable entre pacientes adherentes.

Se observó una frecuencia mayor de no adherentes en el sexo femenino, dato que se repite en otros estudios publicados11-13. Algunos autores han relacionado este hecho con una presencia mayor de efectos secundarios y una prevalencia mayor de depresión en este grupo13, así como con la prostitución y con el hecho de tener hijos a su cargo11.

La asociación entre el consumo de drogas y la presencia de trastornos psiquiátricos y la adherencia baja se ha observado en muchos trabajos 3,9,10,13-15, si bien en nuestro caso esto no se ha corroborado en el análisis de regresión.

El hecho de que la mayoría de los factores que mostraron relación significativa con la adherencia en el análisis bivariante no se asocien con ella en el análisis multivariante podría deberse a las interrelaciones entre las variables independientes. Encontramos que el factor que se asocia de forma independiente a la adherencia, medida ésta mediante el cuestionario SMAQ o mediante los registros de dispensación, no coincide, por lo que podríamos pensar que los métodos miden realidades distintas o que los resultados podrían ser casuales. En el método SMAQ, el factor que explica la falta de adherencia es la carencia de un entorno sociofamiliar adecuado y, sin embargo, este factor es señalado en último lugar por los pacientes, lo cual podría deberse a que todos los que marcan este factor sean no adherentes al tratamiento. El hecho de disponer de apoyo sociofamiliar se ha relacionado con una adherencia mayor al TARV en otros estudios14,16. En referencia al método de registros de dispensación, los pacientes que se clasifican como no adherentes dan más importancia a aspectos relacionados con la complejidad del tratamiento, como por ejemplo el número elevado de comprimidos por toma.

La principal limitación de este trabajo es que se trata de un diseño transversal, lo que impide conocer la relación real entre los factores y la adherencia. Por otro lado, en los estudios con pacientes infectados por el VIH, se debe considerar la gran heterogeneidad entre pacientes, por lo que estos resultados no son extrapolables a otras poblaciones.

Respecto a los motivos que dificultan el correcto seguimiento del tratamiento, Stone et al17 indican que los factores relacionados con la complejidad del régimen constituyen una de las barreras más importantes. Estos hallazgos se han confirmado en otros trabajos11,12,16,18. En relación con ello, Trotta et al19 comprobaron que la simplificación del tratamiento y la adecuación a los horarios de los pacientes son estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento.

El seguimiento del TARV se ha asociado con la aparición de efectos adversos variados y frecuentes, que pueden afectar a la calidad de vida de los pacientes y, consecuentemente, a su adherencia20. En este sentido, se apreció que los pacientes clasificados como no adherentes señalaron un número mayor de efectos adversos, si bien no se obtuvo asociación en el análisis de regresión. Sin embargo, en un estudio realizado por Ammassari et al18 en una cohorte de 358 pacientes, se observó una asociación negativa entre los efectos adversos experimentados y la adherencia al TARV. Los efectos adversos señalados con más frecuencia por nuestros pacientes incluyeron diarrea y lipodistrofia. Esta última, considerada toxicidad a largo plazo del TARV, está adquiriendo gran importancia, porque se ha relacionado con una disminución en la adherencia21,22.

La valoración de aspectos relacionados con la calidad de vida relacionada con la salud y la satisfacción con el TARV percibida por los pacientes está adquiriendo cada vez más importancia por su interacción con la adherencia y, consecuentemente, con la efectividad del tratamiento23-25.

La realización de este trabajo nos lleva a considerar que el sistema de registros de dispensación integrado en el Programa de Atención Farmacéutica a pacientes infectados por el VIH constituye un método factible para valorar la adherencia de los pacientes en relación con su repercusión clínica, pero debe combinarse con un sistema de entrevista-cuestionario, para detectar los factores que influyen de forma negativa en la adherencia de cada paciente, a fin de proponer estrategias de intervención en ellos. Esta entrevista se debería realizar de forma continuada y las intervenciones han de dirigirse a cada paciente de forma individual.