Se estima que los resultados negativos asociados con medicamentos (RNM) suponen un problema importante para la salud pública. Estos problemas son frecuentes, tienen consecuencias graves, son de tendencia creciente y tienen un gran impacto sanitario, económico, social e incluso mediático. Además, muchos de ellos son evitables1.

Han sido muchas las investigaciones que se han centrado en estudiar este problema y su prevalencia es variable, dependiendo del tipo de estudio. En artículos recientes se indica que la prevalencia está alrededor del 14,7 %2. Sin embargo, la falta de una definición y una metodología consensuada para medirlo hace que los resultados sean muy heterogéneos. Aunque hay bastantes publicaciones sobre el tema3-6, los resultados de los estudios son distintos, y se muestran prevalencias que varían desde un 0,4 a un 40 %, fundamentalmente por la metodología.

Entre un 25 y un 99 % de los ingresos por RNM se consideran moderados o graves a nivel hospitalario7-11. Afortunadamente, a pesar de la magnitud del problema y de sus consecuencias, se ha calculado que aproximadamente la mitad de los ingresos por RNM son evitables12,13.

Los grupos terapéuticos principalmente implicados en los ingresos por RNM también varían en función del ámbito en el que se realiza el estudio.

La hipótesis de esta investigación es que los RNM son una causa frecuente de ingreso hospitalario y que la mayoría de estos ingresos pueden evitarse mediante el seguimiento farmacoterapéutico. Otra hipótesis planteada en este estudio es que hay variables relacionadas con las características del paciente, con sus hábitos y con su tratamiento farmacológico que podrían ser posibles factores asociados a la presencia de RMN. Si se confirma esta hipótesis, se mejorará el conocimiento real de los RNM en nuestro medio, y se avanzará en el desarrollo de estrategias adecuadas para su prevención.

Debido a la morbimortalidad asociada a los ingresos por RNM, a la variabilidad observada en la bibliografía revisada, pero, sobre todo, al hecho de que se piensa que un elevado porcentaje de éstos son evitables, los objetivos principales de este estudio fueron conocer la prevalencia y las características de los resultados negativos derivados de la farmacoterapia que son causa de ingreso hospitalario.

Estudio observacional transversal con componente analítico realizado del 1 de julio de 2004 al 30 de septiembre de 2004 en la Unidad de Alta Resolución (UARH) del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander, hospital de nivel terciario.

La unidad elegida se comporta como una unidad: a) de corta estancia; b) de asistencia rápida a pacientes cuyo pronóstico depende en gran medida de una asistencia temprana, y c) de cuidados intermedios que ofrece continuidad asistencial entre urgencias y unidades de hospitalización, en los pacientes graves, inestables o que requieran seguimiento y vigilancia semiintensiva.

El criterio de inclusión de pacientes fue el ingreso en la UARH durante el período de estudio. Los criterios de exclusión fueron: intoxicaciones medicamentosas agudas voluntarias, pacientes que ingresaron 2 o más veces en la unidad y pacientes cuya situación clínica o mental impidiera la recogida de información necesaria para su evaluación y que no existiera un colaborador capaz de responder a la entrevista.

A partir de la bibliografía consultada, se tomó como valor de referencia una prevalencia del 12 %. Para estimar esta prevalencia con un riesgo α = 0,05 %, y una precisión de ± 5 %, utilizando la fórmula (1), se calculó un tamaño muestral necesario de 163 pacientes. Como se preveía un posible porcentaje de pérdidas del 3 %, el tamaño muestral se aumentó a 168 pacientes.

donde n: tamaño muestral; Zα: 1,96 (valor Z de la distribución normal para un error α = 0,05); p: proporción estimada 0,12; i: precisión de la estimación (5 %).

Se utilizó la entrevista con el paciente mediante un cuestionario diseñado y validado para la detección de RNM en urgencias14 y que se detalla en el anexo 1. Asimismo, se obtuvo información adicional de la historia clínica y de las sesiones clínicas. Esta información se valoraba mediante el método Dáder para identificar posibles sospechas de ingresos por RNM15.

Todos los días laborables que había sesión clínica, a través del registro de ingresos de enfermería, se identificaba el número total de pacientes que ingresaron el día anterior. La media de ingresos en la unidad durante el período del estudio era de 6 pacientes diarios. Con el tiempo disponible, sólo se podía entrevistar a 5 pacientes cada día, por lo que si ingresaban menos de 5 pacientes se entrevistaba a todos. Si ingresaban más de 5, se seleccionaban de forma aleatorizada mediante el método de extracción de bolas de una urna a 5 del total de pacientes ingresados. De esta manera, se eligió a un total de 168 pacientes de los 550 que ingresaron durante el período del estudio.

Los casos de sospechas de RNM detectados mediante el método Dáder se discutieron en conjunto con el médico responsable de la unidad. En caso de discrepancia, siempre prevalecía la opinión del médico.

Se quería profundizar en la contribución del RNM al ingreso del paciente, por lo que se establecieron 2 grupos: a) RNM que motivaron el ingreso (RNMm), que incluyó todos los que determinaron el ingreso hospitalario del paciente, independientemente de la existencia o no de otros factores asociados, y b) RNM que contribuyeron al ingreso (RNMc), que incluyó todos los que se encontraban presentes en el momento del ingreso del paciente, y que contribuyeron en alguna medida a éste, pero que no constituyeron su causa principal. No se encontró ninguna herramienta en la bibliografía específica y adaptada a la definición de RNM que permitiera valorar este aspecto, por lo que se elaboró una herramienta que se detalla en la figura 1, y que sirvió para valorar la contribución del RNM al ingreso, una vez que el RNM estaba identificado y confirmado. Esta herramienta no sustituye al método Dáder, ni lo modifica, sino que es un complemento, que permite valorar si el RNM motivaba directamente o contribuía al ingreso del paciente. Esta herramienta se basa en los 5 criterios que utiliza el Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV) para valorar la causalidad de aparición de reacciones adversas (bibliografía, cronología, evolución, reaparición, existencia de causa alternativa). Para cada uno de estos criterios se estableció una pregunta adaptada a la definición de RNM, teniendo en cuenta que se evalúan resultados negativos en salud derivados de la necesidad, la efectividad y la seguridad de los medicamentos, no sólo de la seguridad. Además, en el criterio de reaparición se tuvo en cuenta si había pruebas analíticas que justificaran el problema, con lo que estos datos tienen relevancia a la hora de confirmar el grado de contribución del RNM al ingreso del paciente. En el último criterio, que es la existencia de causa alternativa, se puntualiza en que no hay una causa alternativa que justifica directamente el ingreso del paciente (factores descompensadores de la enfermedad, agravamiento de la enfermedad, etc.), lo que permitió distinguir entre RNMm y RNMc. Igual que el algoritmo del SEFV, a este último aspecto es al que se otorga la mayor importancia a la hora de establecer el grado de contribución al ingreso hospitalario.

Figura 1.

Algoritmo para evaluar el grado de contribución de los resultados negativos asociados con medicamentos (RNM) al ingreso.

(0.33MB).

Los criterios que se utilizaron en este estudio para determinar el grado de evitabilidad de los RNM identificados fueron los correspondientes al cuestionario diseñado por Baena et al16, que se muestran en el anexo 2.

Para conocer la prevalencia de ingresos por resultados negativos asociados con medicamentos como causa de ingresos hospitalarios, y el resto de características de los RNM, se tomaron como variables dependientes RNMm y RNMc.

En el análisis de los factores asociados se incluyeron sólo los RNM que motivaron directamente el ingreso del paciente. La variable independiente fue la farmacoterapia. Para encontrar posibles factores asociados a ingresar por RNM, en la evaluación se tuvieron en cuenta variables como: a) edad; b) sexo; c) número de medicamentos; d) automedicación; e) número de prescriptores; f) hábito tabáquico; g) nivel educativo; h) consumir medicamentos de estrecho margen terapéutico; i) medicamentos complejos; k) tener alergias; l) enfermedad de base; m) consumir alcohol; n) plantas medicinales, y o) tener comorbilidad.

La gravedad de los RNM se clasificó según los criterios descritos por la Food and Drug Administration estadounidense, según los cuales pueden clasificarse en: a) leves, que son los que no demandan tratamiento o aumento en el tiempo de hospitalización; b) moderados, los que demandan cambios en la farmacoterapia, aunque no siempre la suspensión del medicamento causante; c) graves, los que amenazan la vida del paciente, requieren la suspensión del agente terapéutico causante y de tratamiento específico, y d) letales, que causan de forma directa o indirecta la muerte del paciente.

Los datos obtenidos para la identificación y la evaluación de los RNM se almacenaron en una base de datos válida para tratarse con los paquetes SPSS (versión 12.0 para Windows) y S-PLUS 6.0.

El análisis estadístico de una variable cualitativa se hizo mediante el cálculo de frecuencias, según el método recomendado de Wilson. El análisis estadístico de una variable cuantitativa se hizo mediante el cálculo de la media y de su desviación estándar. Cuando se comparaban 2 variables cualitativas, se utilizó la prueba de la χ2 o Fischer, y si era una cualitativa y otra cuantitativa se hizo mediante la prueba de la t de Student. Si la variable cualitativa tenía más de 2 categorías, se empleó ANOVA. También se hizo análisis multivariante mediante regresión logística. Se consideró que había asociación estadísticamente significativa cuando p fue < 0,05.

Como ocurre en la mayoría de los estudios, hay limitaciones. Se podría obtener un sesgo relacionado con la información que relata el paciente. En este caso, el sesgo haría que la prevalencia encontrada estuviera infraestimada, por lo que el problema que aquí se trata de cuantificar sería aún mayor. El sesgo del entrevistador se trató de disminuir utilizando un único entrevistador, usando un cuestionario estructurado y validado y haciendo una fase piloto. Finalmente, también se podría estar sobreestimando la prevalencia del problema y esto se trató de minimizar valorando con el médico los RNM en conjunto.

Se confirma la hipótesis de que los resultados negativos asociados con medicamentos afectan a gran parte de la población ingresada en la unidad de alta resolución hospitalaria. Este porcentaje se explica por el tipo de pacientes que atiende la unidad (ancianos, polimedicados, pluripatológicos, agudos, etc.), las características del servicio y la especialidad de los médicos que los atienden (urgencias o internistas).

En las publicaciones que utilizaron como método de detección la entrevista y que se hicieron en unidades de observación (corta estancia o medicina interna), el intervalo de ingresos por RNM osciló entre el 14 y el 46 %2,17. Este intervalo sitúa la prevalencia del 16,6 % encontrada en esta tesis dentro del rango de resultados encontrados en otros trabajos.

Si se observan ahora los resultados de prevalencia referentes a los RNM que contribuyeron al ingreso del paciente, pero que había una causa alternativa que lo justificara, se encontró que un 16,0 % de las personas ingresadas lo hicieron por este problema. Hay muy pocos estudios que tengan en cuenta este aspecto y, en general, encuentran prevalencias más bajas, probablemente por la metodología que utilizan11,18.

Por dimensiones respecto a los RNMm, los pacientes ingresaron por problemas relacionados con la necesidad, la seguridad y la efectividad, respectivamente. Por tipos, los pacientes ingresaron principalmente por problemas de salud no tratados, infectividades no cuantitativas e inseguridades cuantitativas, respectivamente.

La mayor prevalencia de los problemas de salud no tratados se explicaría por haber utilizado la entrevista clínica como método de identificación, que permite detectar un número mayor de este tipo de RNM. Además, porque es común que haya un retraso en el diagnóstico de las enfermedades.

Este resultado coincide totalmente con los tipos encontrados en la investigación realizada por Baena et al19, aunque en su caso las inseguridades cuantitativas superan los problemas de salud no tratados, probablemente por las diferencias entre los ámbitos.

Hay otros estudios cuyos resultados no coinciden con los de este estudio8,17,20. Sin embargo, no utilizaron la misma clasificación de tipos de RNM, o no se realizaron en un ámbito similar.

Al estudiar la gravedad, se observó que un 74 % de los RNM fueron de carácter moderado, el 26 % restante se consideró grave. No se encontró ningún caso de RNM leve, ni ningún caso de fallecimiento.

Esto confirma los resultados de otros trabajos8,10,11,17. Los RNMm en este ámbito son principalmente moderados. Igual que los pacientes más graves están en el hospital, los RNM que origina el ingreso hospitalario también son graves21. La prevalencia de RNM moderados es mayor que la de graves, porque probablemente los de más gravedad estén en las unidades de cuidados intensivos.

Se podía haber evitado un 89 % de los RNM con seguimiento farmacoterapéutico. La mayor prevalencia de RNM evitables estaba en los pacientes que ingresaron por problemas de necesidad.

El intervalo de evitabilidad de ingresos por RNM encontrado en la bibliografía va del 40 al 97 %10,22,23, por ello la evitabilidad del 89 % encontrada se halla dentro del rango de evitabilidad que aparece en la bibliografía publicada.

Esta elevada evitabilidad se justifica por la prevalencia de ingresos por problemas de salud no tratados, y porque para medir este aspecto, aunque utilizó un algoritmo específico, lo hizo un único investigador.

Los principales grupos terapéuticos implicados en los ingresos motivados directamente por un RNM fueron: antibióticos y fármacos cardiovasculares, fármacos relacionados con el sistema nervioso y antiinflamatorios no esteroideos. El resultado encontrado coincide con el de la mayoría de las publicaciones3,10,24,25. El hecho de que las enfermedades del aparato cardiovascular sea uno de los procedimientos que más se atiende en la unidad elegida podría explicar que este grupo farmacológico esté implicado en un porcentaje alto en los ingresos por RNM. Los antibióticos y los antiinflamatorios no esteroideos explican el porcentaje de pacientes que ingresan con enfermedad respiratoria y digestiva.