La nueva perspectiva del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) nos sitúa ante una enfermedad crónica, lo que supone, sin ningún género de duda, uno de los mayores logros de la medicina moderna1. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el propio paso de los años y el hecho de que, con frecuencia, los pacientes con VIH reúnan distintos factores de riesgo para enfermedades características del envejecimiento, ha dado lugar a que cada vez más presenten lo que se conoce como comorbilidad o multimorbilidad, lo que obliga a compatibilizar el tratamiento de la propia infección con los tratamientos de estas enfermedades2.

Se estima que sólo la mitad de los pacientes con patologías crónicas son adherentes,1,2 lo que provoca que los avances sobre el control de estas enfermedades no se traduzcan en los resultados de salud esperados3. En el caso de la infección por el VIH, es necesario una elevada adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) con el fin de lograr el máximo beneficio clínico y evitar resistencias4. De igual forma la no adherencia a los medicamentos concomitantemente prescritos al TAR, para patologías crónicas, se asocia con resultados negativos para la salud, incluyendo aumento de la hospitalización y la mortalidad5.

La no adherencia a los tratamientos farmacológicos a largo plazo puede tener consecuencias potencialmente graves, tanto para los pacientes, en términos de una disminución de los beneficios para la salud con una mayor morbilidad y mortalidad6, así como para el sistema con un aumento del coste sanitario7-8. Las causas de la falta de adherencia son multifactoriales y pueden incluir tanto factores intencionales como no intencionales9. La falta de adherencia no intencional se debe a las limitaciones en la capacidad y recursos; por ejemplo, no entender las instrucciones o no poder pagar los medicamentos. Por el contrario, la intencionada es una decisión del paciente influenciada por las creencias y preferencias que dan forma a las motivaciones para iniciar y continuar el tratamiento10. Muchos factores han sido estudiados para predecir la adherencia, realizando múltiples esfuerzos para abordar la falta de ésta, sin embargo, las intervenciones diseñadas no han sido efectivas11.

La fructífera investigación sobre las intervenciones para optimizar la adherencia ha mostrado que las creencias de los pacientes hacia la medicación se consideran un aspecto importante en su motivación para tomar la medicación prescrita12. Los estudios realizados en pacientes con distintas patologías crónicas sugieren que las creencias fundamentales de los pacientes hacia los medicamentos prescritos se pueden agrupar en dos categorías, por un lado la percepción personal de la necesidad de tomar el tratamiento y, por otro, la preocupación por los aspectos negativos de tomarla13-14.

En la última década se han llevado a cabo un gran número de estudios con el objetivo de cuantificar las creencias del marco necesidad-preocupación y analizar su relación con la adherencia. Esta investigación apoya la utilidad de estas creencias en la explicación de la falta de adherencia hacia la medicación para una amplia variedad de patologías crónicas, proponiendo que la necesidad se correlaciona positivamente con la adherencia, mientras que la preocupación lo hace de forma negativa15-17. Un reciente metanálisis18 que incluyó 94 estudios ha examinado el valor explicativo de este marco en la predicción de la adherencia hacia los medicamentos prescritos para enfermedad crónicas, concluyendo que es un modelo conceptual útil para entender dichas creencias.

Las creencias de los pacientes infectados por el VIH acerca de los antirretrovirales también han sido estudiadas19-22, asociándose con falta de adherencia, en particular, cuando la necesidad percibida era menor y la preocupación mayor. La mayor parte de la investigación sobre adherencia se centra exclusivamente en el TAR, mientras que poco se sabe sobre la adherencia a la medicación para otras comorbilidades en los individuos con VIH, no existiendo literatura que describa la influencia del marco necesidad-preocupación hacia la comedicación en estos pacientes. Por tanto, la nueva visión del paciente VIH crea la necesidad de centrar nuestra atención también en la medicación prescrita para estas comorbilidades.

El objetivo del estudio es determinar la adherencia y las creencias hacia la medicación para patologías crónicas concomitantemente prescrita al TAR en pacientes infectados por el VIH, así como determinar si existen diferencias significativas en las creencias entre los pacientes adherentes y no adherentes al los tratamientos concomitantes al TAR.

Estudio transversal llevado a cabo en pacientes VIH positivos mayores de 18 años con TAR que acudieron a la consulta de patologías víricas del servicio de farmacia del Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla entre mayo y julio de 2014. Se incluyeron aquellos pacientes con uno o más medicamentos para patologías crónicas concomitantemente prescritos al TAR. Los pacientes que no otorgaron su consentimiento informado para participar en el estudio, así como aquellos con desórdenes mentales o cuyos datos no estuvieran disponibles fueron excluidos. Para la identificación de los pacientes se utilizó la aplicación de dispensación a pacientes externos del servicio de farmacia Farmatools®. La recogida de datos se realizó mediante consulta de la historia clínica electrónica, del sistema informatizado de prescripción electrónica y entrevista al paciente.

Con el objetivo de comparar las creencias de necesidad y preocupación hacia la medicación concomitante entre los pacientes infectados por VIH adherentes y no adherentes a dicho tratamiento, se fijó un error α del 5%, una potencia del contraste del 80%, una diferencia mínima de 2,2 entre las mediciones promedio de una de las escalas del cuestionario en los dos grupos y una variabilidad común máxima de 2,5, según un estudio que evaluó la adherencia a tratamientos crónicos y su relación con las creencias hacia la medicación23. Se obtuvo un tamaño muestral mínimo de 22 pacientes por grupo de adherencia (sí/no) para cubrir las comparaciones de las dos escalas (necesidad y preocupación). Los cálculos se realizaron con el programa nQuery Advisor 4.0. (Elashoff, Dixon, Crede, & Fothenringham, 2000).

Se recogieron variables sociodemográficas: edad, sexo, nivel educativo, situación laboral, si vivía solo o no; clínicas: modo de transmisión de la infección por VIH, carga viral plasmática (copias//mL), recuento de T-CD4 (células/μL), estadío de la enfermedad según las categorías del U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en sida o no sida24, y farmacoterapéuticas: tipo de TAR, medicamentos concomitantes para patologías crónicas con prescripción activa de duración mayor a tres meses, adherencia a la comedicación y creencias hacia ésta.

El TAR se clasificó en tres grupos25: (1) Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos o nucleótidos (ITIAN) más un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (ITINN); (2) Dos ITIAN más un inhibidor de la proteasa (IP); (3) Otras pautas distintas a las dos anteriores. Se clasificó a los pacientes como polimedicados si tenían cinco o más medicamentos prescritos distintos del TAR.

La adherencia a la comedicación se obtuvo mediante el cuestionario de Morisky26 en su versión española validada.27 Este cuestionario consiste en cuatro sencillas y cortas preguntas que valora si el paciente adopta actitudes correctas en relación con la adherencia al tratamiento: (1) ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?; (2) ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?; (3) Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos?; (4) Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la medicación?. Se consideró adherente al paciente cuya respuesta a todas las preguntas fue adecuada (no, sí, no, no) para cada uno de los medicamentos concomitantes.

Las creencias hacia la comedicación se midieron a través del Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ)28 en su versión española validada29 que incluye dos escalas para la medicación específica, necesidad y preocupación, con cinco ítems cada una. Los ítems se evaluaron mediante una escala tipo Likert de cinco puntos (1=totalmente desacuerdo, 2=en desacuerdo, 3=neutral, 4=de acuerdo, 5=totalmente de acuerdo) y se calculó la puntuación total para cada escala.

Las variables cuantitativas se caracterizaron con medias y desviaciones típicas; las variables cualitativas, con frecuencias y porcentajes. Para determinar la existencia de diferencias en los niveles promedio de las dos escalas (necesidad y preocupación) entre los dos grupos (adherentes/no adherentes) se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes o la prueba U de Mann-Whitney en caso de distribuciones no normales. Las diferencias de medias significativas se cuantificaron con intervalos de confianza (IC) al 95% y las diferencias de medianas con IC de Hodges-Lehman al 95%. Para analizar las relaciones entre variables cualitativas se realizaron tablas de contingencia y se aplicó la prueba Chi-Cuadrado o bien, los métodos no asintóticos de la prueba de Montecarlo y la prueba Exacta. Por otro lado la fiabilidad o consistencia interna del cuestionario BMQ específico y de las escalas de necesidad y preocupación se estimó mediante el índice α de Cronbach. A mayor valor del índice, mayor intercorrelación entre los ítems; valores por encima de 0.7 se consideran aceptables.30 El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics® 22.0 para Windows (IBM Corp., Armonk, NY).

De los 133 pacientes identificados, siete fueron excluidos por no otorgar el consentimiento informado (n=1), tener desórdenes mentales (n=2) o cuya historia no estaba disponible (n=4). Se incluyeron 126 pacientes de los cuáles la mayoría (80.4%) eran hombres con una mediana de edad de 49 años (IQR: 45-54).

Según el cuestionario Morisky, 68 (54.0%) pacientes se clasificaron como no adherentes a la comedicación. Las diferencias entre los pacientes no adherentes y adherentes se describen en la tabla 1. El estadío de la enfermedad sida se identificó como una variable independiente predictora de no adherencia [OR=2.2 (1.07-4.7); p=0.041]. En el resto de variables no hubo diferencias entre grupos.

En la tabla 2 se presenta el tipo de comedicación prescrita para alguna patología crónica en los pacientes del estudio. No se encontraron diferencias entre no adherentes y adherentes. Los medicamentos más frecuentes fueron los sedantes y ansiolíticos en casi la mitad de los pacientes, seguido de hipolipemiantes y antihipertensivos.

Los resultados del BMQ específico se presentan y comparan en la tabla 3. Las diferencias en la escala de preocupacion entre los pacientes no adherentes y adherentes fue estadisticamente significativa (p = 0.019).

Dos de los ítems (“mi medicación impide que mi enfermedad empeore” y “a veces me preocupo por si llego a ser demasiado dependiente de mi medicación”) mostraron diferencias estadísticamente significativas entre no adherentes y adherentes. La consistencia interna del BMQ específico, medida por el a de Cronbach, fue buena (0.724). De igual forma, el a de Cronbach fue igual a 0.794 y 0.785 para las escalas de necesidad y preocupación, respectivamente.

Nuestro estudio muestra que existe relación entre las creencias hacia la medicación concomitantemente prescrita al TAR y la no adherencia autoreportada a dicha comedicación. Los pacientes no adherentes presentan menor necesidad y mayor preocupación hacia la medicación que aquellos clasificados como adherentes. Además, aunque el cuestionario utilizado para analizar las creencias hacia la medicación no ha sido específicamente validado en la población del estudio, mostramos que el BMQ específico es una herramienta con fiabilidad aceptable (α de Cronbach>0.7)30 para pacientes VIH en tratamiento con medicamentos para otras patologías crónicas.

Gatti et al16 mostraron resultados similares en pacientes en tratamiento para alguna patología crónica, donde la preocupación se identificó como una variable predictora de no adherencia, medida mediante una versión ampliada del cuestionario de Morisky. Mahler et al31 concluyeron que las creencias en cuanto a la necesidad hacia la medicación se relacionaban de forma positiva con la adherencia, mientras que la preocupación lo hacía de forma negativa en el caso de pacientes crónicos. Asimismo, el BMQ específico mostró una buena consistencia interna con valores reportados similares a los hallados en nuestro estudio. En el metaanálisis llevado a cabo por Horne et al18 la mayoría de los estudios fueron transversales empleando como medida de la adherencia el cuestionario de Morisky en más del 21.2% de los estudios. Estos autores mostraron que la relación entre necesidad y adherencia fue significativa en el 51.0% de los estudios que incluyeron, mientras que la preocupación lo fue en el 57.0% de los casos. Según Batchelder et al32, la adherencia a los fármacos antirretrovirales fue mejor que hacia los antidiabéticos en un estudio realizado en pacientes infectados por VIH con diabetes tipo 2. En cuanto a los resultados de la relación del marco necesidad-preocupación con la adherencia, al igual que en nuestro estudio, la preocupación se identificó como una variable predictora de no adherencia en el análisis univariante [OR=0.45 (0.21-0.97); p=0.041], mientras que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la necesidad [OR=1.05 (0.56-1.95); p=0.878].

En cuanto a las limitaciones del estudio, el análisis transversal hace imposible la obtención de conclusiones de causalidad. Es posible que los pacientes adherentes pudieran haber estado más motivados en participar en el estudio pudiendo resultar en un sesgo de selección. No obstante, la muestra de pacientes seleccionada es representativa de aquellos atendidos en las consultas externas del servicio de farmacia y tan sólo un paciente declinó el consentimiento informado. Además, no hubo diferencias en las características sociodemográficas entre los dos grupos del estudio.

Teniendo en cuenta que las creencias de necesidad y preocupación tienden a fijarse en el tiempo,33 éstas pueden ser un determinante potencialmente modificable mediante intervenciones con el fin de mejorar la adherencia al tratamiento.34 Por ello, es necesario llevar a cabo estudios de intervención que aborden las creencias negativas de los pacientes y evaluar el impacto en la adherencia. De igual forma, se necesitan más estudios para evaluar el efecto de la percepción y el conocimiento sobre la enfermedad en la adherencia.

Aunque los pacientes son a menudo categorizados como adherentes o no adherentes, las tasas de adherencia pueden ser diferentes para cada grupo de medicamentos. A medida que aumentan las comorbilidades en los pacientes infectados por VIH, así como la polimedicación la línea futura de investigación debe centrarse en diferenciar la adherencia de los medicamentos empleados en el tratamiento de cada una de las patologías concomitantes, así como sus causas.

Existe una baja adherencia a los medicamentos concomitantemente prescritos al TAR en los pacientes VIH positivos con otras patologías crónicas, relacionada, en parte, con las creencias en cuanto a la preocupación hacia estos medicamentos. El estudio de la adherencia y las creencias de los pacientes hacia el tratamiento es importante y debe ser una parte de la atención clínica habitual de las patologías crónicas con el fin de mejorar los resultados en salud.