El fentanilo es un agonista opioide puro, que se utiliza en pacientes que requieren administración continuada de analgésicos potentes debido a dolor crónico de múltiples etiologías. Su uso por vía transdérmica es adecuado, debido a su elevada liposolubilidad y a su bajo peso molecular1. La aplicación por esta vía permite un mejor cumplimiento terapéutico y una mayor calidad de vida de los pacientes2.
Presentamos un caso de intoxicación por fentanilo transdérmico en un paciente con psoriasis.
Se trata de una mujer de 92 años, sin otros antecedentes personales de interés que gonartrosis y psoriasis en placas extensas de más de 20 años de evolución, que presentaba brotes recurrentes de eritrodermia pustulosa del tipo Von Zumbusch. Había seguido múltiples tratamientos como fototerapia, retinoides orales, metotrexato y ciclosporina. Desde hacía 5 años, se mantenía estable con azatioprina en dosis variables, y seguía tratamiento con fentanilo transdérmico (25mcg/h, 1 parche cada tres días) desde hacía dos meses para el control del dolor debido a su gonartrosis. Ingresó por un nuevo brote de lesiones generalizadas, que cursaron con fiebre (38,5°C). Se inició tratamiento con ciclosporina oral, que se sustituyó por metotrexato debido a la aparición de un deterioro de la función renal (creatinina 1,62mg/dl) y progresión de las lesiones cutáneas. A los 3 días del ingreso presentó estupor, sin respuesta a estímulos verbales y con miosis pupilar. Se diagnosticó de intoxicación opiácea, se retiró el parche de fentanilo y se inició una perfusión continua de naloxona endovenosa, recuperando la consciencia a las pocas horas. Se continuó el tratamiento con metotrexato, siendo dada de alta un mes después con una única placa de psoriasis en el hueco poplíteo derecho.
Los efectos secundarios potenciales de los opioides aplicados por vía transdérmica no difieren de los observados cuando se utilizan las vías clásicas, destacando como más importantes la depresión respiratoria, somnolencia y confusión. Los principales efectos adversos cutáneos se relacionan con reacciones en el lugar de aplicación como prurito, eritema y edema2. En las enfermedades dermatológicas que alteran la barrera cutánea y en la piel inmadura de los recién nacidos la absorción está aumentada, incrementándose el riesgo de efectos adversos3.
La ficha técnica del fentanilo, incluye como precaución especial la fiebre/aplicación de calor, e informa que sus concentraciones pueden aumentar alrededor de un tercio si la temperatura aumenta a 40°C. De la misma forma, advierte que las concentraciones séricas de fentanilo, aplicado en parches, tendieron a ser mayores en los pacientes ancianos por lo que se recomienda monitorizar a los pacientes con fiebre y vigilar a los ancianos, en busca de signos de toxicidad por fentanilo4, lo que concuerda con la información publicada previamente5. Una nota informativa de la Food and Drug Administration (FDA) de 2008, incluye que se debe evitar aplicar calor sobre la zona de absorción y que se debe acudir al médico si la temperatura fuese mayor de 39°C6.
En pacientes de edad avanzada en tratamiento con ciclosporina, la frecuencia de trastornos renales es mayor, lo que puede dificultar la eliminación de ciertos fármacos, provocando la aparición de efectos secundarios potencialmente graves7.
Durante el ingreso, la paciente no recibió otros tratamientos por lo que, en nuestra opinión, hay 2 potenciales factores facilitadores de la intoxicación opiácea en nuestra paciente: 1) la fiebre y enrojecimiento cutáneo, que pudieron contribuir a un aumento de la absorción del fentanilo. En este mismo sentido, Regnard and Pelhman describen cuatro casos de pacientes tratados con fentanilo transdérmico que presentaron depresión respiratoria y sedación, atribuyéndose el aumento en la absorción del fentanilo a la fiebre, en dos de los casos8; 2) una disminución de su eliminación por la función renal alterada secundaria al tratamiento con ciclosporina.
Aunque se trate de un riesgo potencial recogido en la ficha técnica, debe hacerse especial hincapié en él, pues no siempre se tiene en cuenta. En nuestra opinión debería tenerse precaución en los pacientes en tratamiento con fentanilo transdérmico que presenten fiebre y/o alteraciones cutáneas que pudieran modificar su absorción, en especial en aquellos de mayor edad y, en consecuencia, debería ajustarse la dosis o incluso modificar la vía de administración.
