El ictus es una de las principales causas de invalidez y morbimortalidad en los países desarrollados, y conlleva un elevado coste económico y social; en los países occidentales es la tercera causa de mortalidad tras las enfermedades cardíacas y las neoplasias, suponiendo un 10% de las causas de mortalidad. La prevalencia general se sitúa entre 500 y 700 casos por 100.000 habitantes1,2. Del mismo modo, el síndrome depresivo (SD) genera una alteración del estado de ánimo y se acompaña de un conjunto de síntomas bien definidos; es una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria y constituye uno de los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes en la población general2-5. La prevalencia en España supone el 10% de la población adulta, que en mujeres es del 21,3%2.

El SD es el trastorno afectivo más frecuente tras un ictus y puede tener un efecto adverso en la recuperación funcional y la supervivencia de estos pacientes, por tanto, la importancia de un diagnóstico precoz y un correcto tratamiento son esenciales. La bibliografía consultada muestra sensibles diferencias en la prevalencia del SD en estos pacientes, según el tipo de estudio epidemiológico realizado: los estudios poblacionales muestran una prevalencia menor (15-40%) que los estudios realizados en unidades específicas de tratamiento o de rehabilitación (40-60%)2,6-9.

El relevancia del SD en los pacientes con ictus se asocia a diferente comorbilidad, consumo de recursos sanitarios y, por tanto, a diferentes costes. En este aspecto, resulta de interés las escasas evidencias disponibles en España y en otros países, en cuanto a la medida de estas variables en su conjunto, aspecto que realza la hipótesis y relevancia del estudio2,10,11. El objetivo del estudio fue medir la morbilidad y el impacto económico del SD en presencia de ictus, en población atendida por varios equipos de atención primaria (EAP) en situación de práctica clínica habitual.

Se efectuó un diseño transversal de carácter multicéntrico y retrospectivo, realizado a partir de los registros médicos de pacientes adultos atendidos y en situación de práctica clínica habitual. La población de estudio estaba formada por las personas atendidas, pertenecientes a 5 EAP reformados (EAP Apenins-Montigalá, EAP Morera-Pomar, EAP Montgat-Tiana, EAP Nova Lloreda y EAP La Riera), gestionados por Badalona Serveis Assistencials S.A., que tiene asignados a su zona de influencia a una población urbana de unos 110.000 habitantes, de los que un 15,8% son mayores de 64 años. Se incluyeron a todos los pacientes adscritos y atendidos durante el año 2006 que reunían las siguientes características: edad superior a 14 años y presentar un diagnóstico establecido de ictus antes del período de estudio. Se excluyeron los sujetos trasladados a otros EAP, los que no acudieron a los centros, los desplazados o fuera de zona y los que sólo se visitaron con los especialistas integrados.

Los episodios atendidos en población historiada, seleccionados con diagnóstico establecido de ictus y SD, se obtuvieron a partir de la Clasificación Internacional de la Atención Primaria (CIAP-2 [Lamberts & Wood]; K90-K91-K92 [problemas de salud cardiovasculares] y P76 [problemas de salud psicológicos])12. No se tuvieron en cuenta las fechas de los diagnósticos. Las escalas protocolizadas y seguidas por los equipos para el cribado/diagnóstico del SD fueron las de Goldberg (coexistencia de morbilidad), Hamilton (intensidad de síntomas depresivos) y la geriátrica de Yesevage. El registro del ictus (isquémico o hemorrágico), registrado en los EAP, generalmente proviene de los respectivos informes de alta procedentes de otros niveles de atención. Se obtuvieron las variables universales: edad (continua y por rangos), sexo, los antecedentes personales o comorbilidades según la codificación CIAP-2, el índice de Charlson (severidad de los pacientes) y determinados parámetros bioquímicos de control cardiovascular (tabla 1). Se definieron como neuropatías, un conjunto de patologías que incluyen la enfermedad de Parkinson, y las enfermedades desmielinizantes y neurodegenerativas.

Los recursos sanitarios consumidos, obtenidos a partir de los registros propios de cada centro y pertenecientes a las historias clínicas informatizadas fueron: las visitas o citas realizadas por el EAP; las derivaciones efectuadas a los especialistas de referencia; la solicitud de las pruebas complementarias de soporte, y la prescripción farmacéutica a cargo del CatSalut. La adaptación o depuración de los gastos de la cuenta de pérdidas y ganancias de la contabilidad financiera a los costes de la contabilidad analítica de los centros, se realizó en 2 etapas: a) conversión de los gastos por naturaleza en costes, y b) asignación y clasificación de los costes. Se definieron como costes por naturaleza, las partidas contables pertenecientes a los siguientes conceptos de gastos: personal (sueldos y salarios), bienes de consumo (medicamentos y material sanitario) y un conjunto de gastos pertenecientes a servicios externos, de estructura y de gestión (amortizaciones y tributos), de acuerdo con el plan general contable para los centros de asistencia sanitaria. En la segunda etapa se procedió a la asignación y clasificación de los costes. Según su dependencia con el volumen de actividad desarrollada en los centros, se consideraron los costes fijos o semifijos (criterio de imputación: costes indirectos) y los costes variables (criterio de imputación: costes directos)13,14. Se consideraron como costes fijos/semifijos (estructura) los relativos a personal (sueldos y salarios), bienes de consumo y un conjunto de gastos pertenecientes a los servicios externos, de acuerdo con el plan general contable para los centros de asistencia sanitaria. Y como costes directos, los relacionados con las solicitudes diagnósticas, terapéuticas o derivaciones efectuadas por los profesionales del centro. Los diferentes conceptos de estudio y su valoración económica fueron los siguientes: a) pruebas complementarias (laboratorio –gasto medio por petición–), radiología convencional (tarifa por cada prueba solicitada), pruebas de soporte (tarifa por cada prueba solicitada); b) interconsultas o derivaciones efectuadas a los especialistas de referencia o a los centros hospitalarios (tarifa adaptada por derivación), y c) prescripciones (recetas médicas agudas, crónicas o a demanda; precio de venta al público por envase). Se valoraron varias alternativas de reparto a posibles centros de costes asistenciales o no asistenciales mediante distribución primaria a los servicios finales de medicina de familia y pediatría de cada centro. Se obtuvo un coste medio por visita en función de un reparto directo final a partir de los costes fijos/semifijos. Por tanto, el coste por paciente (Cp), en función del servicio final asignado, fue: Cp = (coste medio por visita × número de visitas [costes indirectos: fijos/semifijos]) + (costes variables [costes directos]).

Se efectuó un análisis estadístico, descriptivo y univariante, y se comprobó la normalidad de la distribución con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. El análisis bivariante incluyó las pruebas de la t de Student (U de Mann Whitney si no cumplían las condiciones de aplicación) y la χ2. Se efectuó un análisis de regresión logística (procedimiento enter) para las variables que resultaron significativas en el análisis bivariante, tomando como variable dependiente el SD. El método de asociación para el análisis bivariante o multivariante de los costes, como variable dependiente, se efectuó sin transformación logarítmica siguiendo las recomendaciones descritas por Thompson y Barber15. Para la corrección de los componentes del coste y las comorbilidades entre las 2 cohortes de pacientes, se realizó el análisis de la covarianza (ANCOVA) con la corrección de Bonferroni (medias marginales, comparaciones por pares) para las comparaciones múltiples. Se utilizó el programa SPSSWIN versión 12, y se estableció una significación estadística para valores de p < 0,05.

De una selección inicial de 63.525 pacientes atendidos, un 4,0% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 3,8-4,2%) presentó ictus (n = 2.566); la edad media fue de 70,1 años (desviación estándar [DE]: 13,4), y el 42,2% eran mujeres. De éstos, 453 (17,7%; IC del 95%, 16,2-19,2%) se identificaron con SD; con un promedio de edad de 69,5 años (DE: 12,6); el 57,2% eran mujeres. En su conjunto, el 75,2% de los ictus fue de carácter isquémico, un 15,3% hemorrágico y el resto no se pudo conocer con certeza. La presencia de SD no se asoció significativamente a la edad, comorbilidad general, índice de Charlson ni a los parámetros de control metabólico (tabla 1). No obstante, los pacientes con SD presentaron mayor índice de masa corporal: 29,2 frente a 28,4 kg/m2, p = 0,003, y promedio de episodios/paciente: 9,5 (DE: 4,9) frente a 7,6 (DE: 4,2), p < 0,001. Tras el ajuste, el sexo femenino (OR: 2,1), la obesidad (OR: 1,1) y las neuropatías (OR: 2,2), se asociaron significativamente al SD en sujetos con ictus.

La cuantificación de los costes fue de 4 millones de euros (tabla 2), con una distribución del 17,7% en costes fijos o semifijos y el resto en variables (derivaciones a especialistas, 7,0%, y prescripción farmacéutica, 73,4%). La depresión en ictus se asoció a una mayor utilización de recursos sanitarios. Después de corregir por el efecto de la edad, el sexo, la comorbilidad y la severidad de la enfermedad, la presencia de depresión en ictus se asoció con costes significativamente mayores; 1.498,24 frente a 2.037,55 euros, p < 0,001.

Los estudios de base epidemiológica son imprescindibles para conocer los factores asociados a las enfermedades y así poder ejercer cierto grado de control sobre diversos aspectos de la prevención2,4. En nuestro estudio no se tuvieron en cuenta las fechas de inicio de los diagnósticos, por tanto, no se tuvo en cuenta la secuencia temporal en el diseño (SD anterior o posterior al ictus), sino el grado de relación general entre el SD y el ictus. Esta circunstancia se debe principalmente a varios aspectos: a) por el tipo de estudio utilizado; b) por la dificultad en conocer la cadena casual de acontecimientos y/o la certeza diagnóstica en la práctica clínica de los EAP, en cuanto al seguimiento longitudinal de los síntomas del paciente, y c) por la existencia de diferentes hipótesis fisiopatológicas poco conocidas acerca de las asociaciones de la enfermedad. Algunos autores consideran a los pacientes con SD postictus como portadores de depresión mayor, e incluyen diversas enfermedades como: trastorno bipolar, trastorno del humor orgánico o demencia con humor deprimido (categorías definidas en el DSM-IV). En cambio, pacientes con trastorno de ajuste (humor depresivo o humor mixto ansioso y depresivo), distimia y trastorno depresivo mayor en remisión, a veces se agrupan como depresión menor2,8,16,17. Por tanto, en la etiología del SD intervienen múltiples factores genéticos, biológicos y psicosociales, con un importante desequilibrio neuroquímico en la transmisión noradrenérgica, serotoninérgica y dopaminérgica. El consumo de ciertos fármacos (glucocorticoides, anticonceptivos orales, propranolol, esteroides anabolizantes, reserpina, etc.) y sustancias tóxicas (alcohol, abstinencia a cocaína y anfetaminas) o la presencia de otras enfermedades somáticas (tumores, diabetes, colagenosis, Parkinson, esclerosis múltiple o demencias) son algunos de los factores asociados a los SD2,6,7,16. En general, cabe destacar que las distintas metodologías empleadas en cuanto a la medida de algunas variables de los estudios revisados, en especial los diferentes sistemas de clasificación de pacientes y los criterios de evaluación, escalas y tipos de diagnósticos neuropsiquiátricos, dificultan las comparaciones y obligan a ser cautelosos en la validez externa de los resultados. En nuestro estudio, no se puede descartar una infravaloración de la enfermedad, la existencia de una estructura poblacional poco envejecida o las posibles dificultades diagnósticas en el cribado de los casos, que podrían apoyar estas apreciaciones. No obstante, comparando la prevalencia, las comorbilidades asociadas y la utilización de recursos del SD con los principales estudios revisados, se evidencia una cierta variabilidad, pero más relacionada con los aspectos de diseño que con las variaciones regionales o de estructura demográfica2,6-9,16,18,19.

El ictus es una de las entidades que más incapacitan al individuo para su autonomía en las actividades de la vida diaria, genera una demanda de cuidados y una necesidad de institucionalización con un considerable gasto sanitario y social. En Estados Unidos se ha estimado que este gasto supone unos 25.000 dólares por paciente y año, donde se incluye el tratamiento en la fase aguda, la rehabilitación, los gastos de institucionalización y las pérdidas debidas a las bajas laborales y pensiones de los sujetos en edad productiva2,6,7. La asociación independiente del SD con la neuropatía, se podría deber a un artefacto estadístico, pero el alto grado de discapacidad de estas enfermedades podría ser la explicación más consistente. Estos resultados se sitúan dentro de las prevalencias poblacionales observadas2,4,6,8; además, esta variable debe de tenerse en cuenta en la evolución de un ictus y, posiblemente, sobre la base de otras enfermedades, ya que por sí sola también se asocia con una utilización de recursos significativamente mayores, resultados consistentes en otras series revisadas2-4,6-8,10,11,16,17. Por tanto, en un contexto clínico, los pacientes con SD tienen mayor riesgo de presentar enfermedades, de padecer fracasos terapéuticos y de un mayor sufrimiento o incapacidad por otra enfermedad concurrente; la probabilidad de morir está aumentada debido a un aumento del riesgo de suicidio, de tener accidentes o complicaciones fatales de otra enfermedad, o por el desarrollo de otras enfermedades que favorece la depresión como el alcoholismo y el abuso de sustancias (drogas legales o ilícitas)8,16. En el modelo logístico, la obesidad y el sexo femenino se asociaron con el SD, las otras morbilidades no guardaron relación significativa. Estos resultados son consistentes con la bibliografía consultada4,6,7,16,20. No obstante, la variabilidad de las metodologías utilizadas en los diversos estudios obliga a ser cuidadosos en la generalización de los resultados obtenidos (factores de confusión). Nuestro estudio refuerza la evidencia relacionada con la asociación de los antecedentes y la elevada utilización de recursos de estos pacientes20,21.

Las posibles limitaciones del estudio inciden en la clasificación y en la medida operativa de los costes, atribuible al sistema de información desarrollado, a pesar de que la conversión de la CIAP-2 con la Clasificación Internacional de Enfermedades (9.a edición, modificación clínica) o el DSM-IV, no está exenta de dificultades. Además, no se consideraron algunos costes indirectos, asociados a la calidad de vida del paciente; directos, relacionados con los pacientes en régimen de internamiento; ni tampoco las repercusiones socioeconómicas de los cuidadores, por su dificultad técnica. Por tanto, en el artículo se muestran las limitaciones propias de los estudios retrospectivos, como por ejemplo, el infrarregistro de la enfermedad o la posible variabilidad de los profesionales en la utilización rutinaria de las diferentes escalas de cribado clínico. Es importante destacar que una de las mayores limitaciones del estudio fue la falta de información relevante en la obtención de algunas variables clínicas. En este aspecto, y a modo de ejemplo, hubiera sido de gran interés conocer el tiempo transcurrido desde el inicio del ictus, relacionar el SD con el grado de discapacidad residual e, incluso, con la localización del infarto cerebral. Futuras investigaciones deberían de promover acciones de mejora en el conocimiento etiológico de la enfermedad y de su repercusión social. Sería importante potenciar los mecanismos de coordinación de los diferentes niveles asistenciales para tratar la comorbilidad asociada a los pacientes y disponer de un mayor grado de desarrollo y aplicabilidad de los sistemas de información y de clasificación de pacientes por isoconsumo de recursos para un mejor ajuste del modelo22. Una aplicación práctica de nuestro estudio puede derivarse en que la elevada prevalencia del SD en sujetos supervivientes de un ictus, debería instar a los diferentes profesionales sanitarios (neurólogo, psiquiatra, médico de familia, enfermería, etc.) de la atención primaria y especializada en conocer, prevenir y tratar esta entidad y sus diferentes factores de riesgo, en cualquier momento evolutivo del paciente. Además, todos los pacientes que reciben el alta hospitalaria deberían de tener una adecuada evaluación neuropsiquiátrica de los factores psicosociales y de la incapacidad de sus secuelas, con la finalidad de realizar un abordaje integral curativo y, sobre todo, preventivo2. En conclusión, la prevalencia de los SD en sujetos con ictus es elevada, se asocia al sexo femenino y a la presencia de obesidad y neuropatías. Los costes ajustados de estos pacientes son superiores y ocasionan un elevado consumo de recursos sanitarios.