Paciente varón de 57 años con larga evolución en cuidados intensivos por síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) secundarios a proceso postquirúrgico. Se trata de un paciente gastrectomizado, que desarrolló en el post-operatorio una doble fístula pleural y digestiva con colocación de prótesis endoscópica y posterior reapertura de fístula. Ha tenido simultáneamente diversos procesos infecciosos sistémicos (empiema, peritonitis, herida quirúrgica y respiratorio) tratados empíricamente o mediante antibiograma. Además ha presentado repercusión orgánica persistente con necesidad de soporte vasopresor para control hemodinámico y respiratorio sin posibilidad de avanzar en el weaning.

El día 11 de estancia en cuidados intensivos se introduce tratamiento con linezolid por vía intravenosa, 600mg/12h por aislamiento de Enterococcus faecium resistente a meticilina, sensible a linezolid, en el empiema pleural bilateral. El resto de tratamiento es: enoxaparina 40mg/24h (11 días), propofol 300mg/h y meperidina 15mg/h en perfusión continua (como sedoanalgesia) (10 días), meropenem 1g/8h (10 días), amikacina 1,2g/24h (5 días), anidulafungina 100mg/24h (9 días), actrapid 50 U al día (11 días) y midazolam 7mg si desadaptación a la ventilación. A las 48 h del inicio de linezolid se observan crisis comiciales en relación con movimientos tonicoclónicos preferentemente de extremidades superiores y tronco sin llegar a generalizarse, transitorios (pocos minutos de duración) y repetidos a lo largo del día. Se observa también hiperreflexia, discreta acidosis metabólica y empeoramiento grave de la fiebre, leucocitosis, marcadores de inflamación y estado hemodinámico (hipotensión). Ante la sospecha de síndrome serotoninérgico se sustituye meperidino por fentanilo y se añade midazolam, 10mg/h, en perfusión continua al esquema de sedoanalgesia para la mejora del cuadro y noradrenalina para el soporte hemodinámico.

Toda la batería de cultivos microbiológicos fue negativa con la excepción de los drenajes torácico y abdominal, en los que se aisló Candida spp. Anidulafungina fue sustituida por anfotericina B liposomal en dosis de 4mg/kg/día. Linezolid fue también suspendido y se pautó daptomicina, 350mg/24h, ya que no se puede descartar la posibilidad de síndrome serotoninérgico en la asociación de linezolid con fentanilo, aunque dicha interacción sea poco probable.

Tras el cambio de tratamiento las mioclonías e hiperreflexia mejoraron antes de 24 h, hasta desaparecer por completo al segundo día. La fiebre, leucocitosis e hipotensión mejoraron también progresivamente, aunque la acidosis metabólica persistió.

La reacción adversa fue comunicada al centro autonómico de farmacovigilancia mediante el sistema de tarjeta amarilla.

El diagnóstico de síndrome serotoninérgico suele ser difícil de realizar por la presencia de síntomas inespecíficos y comunes a otras entidades. Esta problemática puede ser todavía mayor en el caso de un paciente crítico y polimedicado como el que nos ocupa, donde los síntomas pueden ser atribuidos a múltiples factores de la enfermedad o del abordaje farmacológico. En este caso el diagnóstico se basó en el brusco comienzo de síntomas tras la adición de linezolid y la rápida recuperación tras la suspensión de los fármacos implicados. Las alteraciones neuromusculares (mioclonías) son el hallazgo más significativo para establecer el diagnóstico de síndrome serotoninérgico. Además, el paciente presentó otros síntomas (hiperreflexia, fiebre, acidosis metabólica, leucocitosis e hipotensión) que aplicados a los criterios diagnósticos de Sternbach y Dunkley lo confirmaron como tal. El algoritmo de Karch-Lasagna6, que estima la probabilidad de que un efecto adverso esté relacionado con fármacos, refirió como probable esta asociación. Podría ser considerado como posible si se considera que otras circunstancias (infección o alteraciones metabólicas) podrían explicar la reacción adversa.

El síndrome serotoninérgico se consideró que estaba provocado por la asociación de linezolid y meperidino. La reacción se encuentra bien descrita y parece estar relacionada con el aumento de la concentración de serotonina en el cerebro7. Otros opioides como tramadol o dextrometorfano también pueden ocasionar el síndrome. La secuencia temporal de aparición de síntomas también está de acuerdo con lo descrito en la literatura médica.

El tratamiento del paciente se realizó de acuerdo con las recomendaciones. Se retiraron los fármacos implicados y se establecieron medidas de soporte (benzodiacepinas y vasopresores).

En resumen, parece que linezolid puede causar síndrome serotoninérgico cuando es asociado a otros fármacos que potencian la transmisión de serotonina. Se recomienda precaución en su uso cuando se emplea en pacientes polimedicados o en tratamiento con psicofármacos.