Información de la revista
Vol. 34. Núm. 2.
Páginas 94-96 (Marzo - Abril 2010)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 34. Núm. 2.
Páginas 94-96 (Marzo - Abril 2010)
Carta al Director
Acceso a texto completo
Protocolo de inducción de tolerancia a infliximab en paciente con espondilartropatía psoriásica
Protocol for inducing infliximab tolerance in a patient with psoriatic spondylarthritis
Visitas
7127
R. Gallardoa,
Autor para correspondencia
gallardo.raquel@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, M.J. Fobeloa, C. Pastorb, J.C. Orta-Cuevasc
a Unidad de Gestión Clínica de Farmacia, Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme, Sevilla, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme, Sevilla, España
c Servicio de Alergología, Hospital El Tomillar, Sevilla, España
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (1)
Tabla 1. Pauta de desensibilización a infliximab
Texto completo
Sr. Director:
Introducción

Durante la administración de infliximab se pueden producir reacciones relacionadas con la infusión que incluyen: hipertensión o hipotensión, eritema, náuseas, vómitos, dolor lumbar, mialgias, disnea, cefalea, fiebre y escalofríos. Para prevenirlas se premedica al paciente con antihistamínicos, corticoides o paracetamol, o bien se disminuye la velocidad de infusión1–3. Sin embargo, si tras estas medidas continúa apareciendo reacción, el tratamiento con infliximab debería interrumpirse y considerarse el cambio a otro anti-TNF. En diversas publicaciones4–6 aparece como otra alternativa posible, la reintroducción de infliximab mediante desensibilización en pacientes con enfermedad de Crohn.

Se describe la preparación y administración de un protocolo de inducción de tolerancia a infliximab, que permitió la reintroducción del fármaco en el tratamiento de un paciente con espondiartropatía psoriásica sin respuesta a otros fármacos anti-TNF.

Descripción del caso

Varón de 44 años diagnosticado de espondilartropatía psoriásica en octubre de 2002 con afección predominantemente axial (Schöber 10–12cm, expansión torácica 103cm, occipucio-pared 13cm). Inició tratamiento con metotrexato (7,5mg/semana), diclofenaco (50mg/8h) y prednisona (10mg/día). A los cinco meses de tratamiento se aumentó la dosis de metotrexato de forma progresiva hasta 20mg/semana y de prednisona a 20mg/día. Ante la persistencia de actividad de la enfermedad y la importante limitación de la movilidad con gran repercusión funcional, en abril de 2003 se inició tratamiento con infliximab (400mg) según pauta habitual, con mantenimiento cada ocho semanas. La mejoría del paciente se detectó tras la administración de la primera dosis, con disminución de la raquialgia y posteriormente de la rigidez matutina (se redujo la rigidez de 1h a 30min).

Después de 24 meses de tratamiento, la respuesta a infliximab disminuyó reapareciendo la sintomatología dos semanas antes de cada infusión, por lo que se decide acortar el intervalo de administración a seis semanas. Tras siete administraciones con esta pauta posológica, durante la perfusión n.° 22 se produjo un episodio de rubor facial, sudoración, náuseas y vómitos que aumentaron en intensidad durante la administración de las tres dosis posteriores, a pesar de premedicar con metilprednisolona 125mg intravenosa y dexclorfeniramina 5mg intravenosa. Por ello, se decidió suspender infliximab e iniciar adalimumab subcutáneo a 40mg en semanas alternas. A los tres meses de tratamiento, aparecieron síntomas de rigidez axial y limitación de la movilidad que requirieron la administración, en tres ocasiones, de 1g de metilprednisolona intravenosa en el hospital de día.

Se suspendió adalimumab y se inició tratamiento con etanercept subcutáneo a dosis de 25mg, dos veces/semana. La enfermedad continuó sin controlarse adecuadamente y supuso la incapacitación laboral del paciente.

Para intentar la reintroducción de infliximab se consultó con el Servicio de Alergología, el cual propuso una pauta de desensibilización con el objeto de inducir tolerancia. El diseño del esquema se basó en la experiencia con otros fármacos y en la escasa bibliografía encontrada sobre desensibilización a infliximab en pacientes con enfermedad de Crohn4,5. La pauta de desensibilización consistió en la administración consecutiva de doce dosis escaladas de infliximab a velocidad de infusión decreciente, hasta alcanzar una dosis total acumulada terapéutica. Para su preparación se siguieron varios pasos (tabla 1):

  • a)

    a partir de un vial de infliximab reconstituido con 10ml de agua para inyectables (vial A: 100mg/ml) se obtuvieron cinco viales de concentraciones decrecientes (vial B: 1mg/ml, vial C: 0,1mg/ml, vial D: 0,01mg/ml y vial E: 0,001mg/ml). Se prepararon con 1ml del vial previo más concentrado +9ml de agua para inyectables. Así, cada vial presentaba una concentración 10 veces menor que el anterior; (10mg/ml, 1mg/ml, 0,1mg/ml, 0,01mg/ml, 0,001mg/ml).

  • b)

    con estos cuatro viales (vial E, D, C y B) de concentraciones crecientes y dos más de infliximab sin diluir (vial A) se prepararon las 11 primeras infusiones, que suponen una dosis acumulada para el paciente de 209mg;

  • c)

    la dosis de la infusión n.° 12 fue la diferencia entre los miligramos totales prescritos y los miligramos acumulados en las infusiones previas. Para su preparación se requirieron dos viales A más de infliximab, con una concentración de 10mg/ml.

Tabla 1.

Pauta de desensibilización a infliximab

Orden de las infusiones  Vial  Concentración de los viales diluidos (mg/ml)  Volumen vial (ml)  Dosis (mg)  Volumen de SF a adicionar  Tiempo de infusión (min) 
1.a  0,001  0,005  45ml  15 
2.a  0,01  0,05  45ml  15 
3.a  0,1  0,5  45ml  15 
4.a  49ml  20 
5.a  48ml  20 
6.a  45ml  20 
7.a  10  10  49ml  20 
8.a  10  20  48ml  30 
9.a  10  30  47ml  30 
10.a  10  60  44ml  30 
11.a  10  80  42ml  45 
12.a        191  250ml  120 

SF: suero fisiológico (cloruro sódico 0,9%).

El tiempo total requerido para la administración del protocolo fue de cuatro horas.

La primera administración del protocolo se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos. El paciente fue premedicado con 40mg de metilprednisolona oral y 4mg de dexclorfeniramina oral a las 13 y 7h previas a la infusión, seguido de 40mg de metilprednisolona intravenosa y de 5mg de dexclorfeniramina intravenosa la hora antes de la primera infusión.

Las dosis siguientes se administraron en la Unidad de Día de Reumatología con la misma pauta de premedicación. En todos los casos el paciente permaneció afebril y estable desde el punto de vista hemodinámico.

La reacción adversa a infliximab fue comunicada por el Servicio de Reumatología al Centro Andaluz de Farmacovigilancia.

Discusión

Las reacciones relacionadas con la infusión a infliximab pueden ser de tipo agudo (en las 24h posteriores a la infusión) o retardado (de 24h a 14 días después), con una incidencia de un 5% y <1% respectivamente2,3. La aparición de reacción a la infusión se ve favorecida por la presencia de anticuerpos frente a infliximab, los cuales aparecen por la administración episódica del medicamento y por la no utilización de forma concomitante de inmunomoduladores1–4,7,8.

Las reacciones que se producen dentro de las 24h posteriores a la infusión (agudas) parece ser que no son reacciones de hipersensibilidad tipo I mediadas por Ig-E, es decir, no son anafilácticas sino anafilactoides (cuya única diferencia con las anafilácticas es la ausencia de Ig-E como mediadores)1–3,5. Este hecho, permite que en muchos casos los pacientes puedan volver a ser tratados con el fármaco y que la reacción se resuelva fácilmente mediante reducción de la velocidad de infusión y la administración de premedicación1–4,8.

En los casos en los que la premedicación no sea suficientemente efectiva está descrita la utilización del protocolo de inducción de tolerancia. El mecanismo de acción del mismo no se conoce, aunque parece que durante su administración se pueden producir bloqueantes de Ig-G, proteínas univalentes tipo haptenos, inhibidores de la señal intracelular en mastocitos o una degranulación progresiva de éstos con agotamiento de mediadores. Cuando termina la administración, el paciente vuelve a su estado de hipersensibilidad tras un periodo de tiempo variable. Por ello, para que sea efectivo ha de repetirse la escalada de dosis cada vez que le corresponda una nueva administración y deberá repetirse todo el protocolo de nuevo en aquellos casos en los que alguna dosis no se administre consecutivamente. La forma de escalada de dosis no está estandarizada. Sin embargo, todos los protocolos descritos en la bibliografía se caracterizan por la administración de infusiones de dosis progresivas (aproximadamente 11) seguidas de una última infusión que corresponde a la necesaria para completar la dosis total del paciente5,6.

El protocolo de inducción de tolerancia a infliximab ha permitido la reintroducción del fármaco como única alternativa efectiva en este paciente. Como desventajas, la preparación implica un mayor consumo de tiempo y la administración requiere ingreso hospitalario y vigilancia continua por personal sanitario.

Bibliografía
[1]
T. Lequerré, O. Vittecoq, N. Klemmer, V. Goëb, S. Pouplin, J.F. Menard, et al.
Management of infusion reactions to infliximab in patients with rheumatoid arthritis or spondyloarthritis: Experience from an Inmunotherapy unit of Rheumatology.
J Rheumatol, 33 (2006), pp. 1307-1314
[2]
A. Cheifetz, M. Smedley, S. Martin, M. Reiter, G. Leone, L. Mayer, et al.
The incidence and management of infusion reactions to infliximab: A large center experience.
Am J Gastroenterol, 98 (2003), pp. 1315-1324
[3]
A. Cheifetz, L. Mayer.
Monoclonal antibodies, inmunogenicity and associated infusion reactions.
Mt Sinai J Med, 72 (2005), pp. 250-256
[4]
J. Lelong, C. Duburque, C. Fournier, J.F. Colombel, P. Desreumaux, A.B. Tonnel, et al.
Accoutumance médicamenteuse à l′infliximab dans la maladie de Crohn.
Rev Mal Respir, 22 (2005), pp. 239-246
[5]
T.C. Puchner, S. Kugathasan, K.J. Kelly, D.G. Binion.
Successful desensitization and therapeutic use of infliximab in adult and pediatric Crohn′s disease patients with prior anaphylactic reaction.
Inflamm Bowel Dis, 7 (2001), pp. 34-37
[6]
L. Mayer, Y. Young.
Infusion reactions and their management.
Gastroenterol Clin North Am, 35 (2006), pp. 857-866
[7]
C. Duburque, J. Lelong, R. Jacob, M. Seddik, P. Desreumaux, C. Fournier, et al.
Successful induction of tolerance to infliximab in patients with Crohn′s disease and prior severe infusion reactions.
Aliment Pharmacol Ther, 24 (2006), pp. 851-858
[8]
S. Kugathasan, M.B. Levy, K. Saeian, S. Vasilopoulos, J.P. Kim, D. Prajapati, et al.
Infliximab retreatment in adults and children with Crohn′s disease: risk factors for the development of delayed severe systemic reaction.
Am J Gastroenterol, 97 (2002), pp. 408-414

El trabajo ha sido comunicado parcialmente en el V Congreso de la Sociedad Andaluza de Farmacéuticos de Hospitales y Centros Hospitalarios (Sevilla, abril de 2008).

Copyright © 2009. SEFH
Idiomas
Farmacia Hospitalaria
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.