La utilización de terapia antirretroviral (ARV) de gran actividad, debido a que incluye 3 o más medicamentos ARV, está asociada a la probabilidad de la aparición de interacciones medicamentosas (IM), las cuales pueden ser la causa de problemas de seguridad o efectividad. En los últimos 2 años se han comercializado 6 nuevos agentes ARV, los cuales son parte de la segunda o la tercera línea de tratamiento o de esquemas de rescate. Debido a las características farmacocinéticas de los ARV, se podría pensar que el empleo terapéutico de dichos fármacos pueda acompañarse de la presentación de IM no identificadas o reportadas previamente1. En el año 2007 se publicó una revisión sobre IM de ARV identificadas en PubMed entre enero de 1996 y junio de 2007, en la cual se pudo acceder al texto completo de 296 artículos. En el caso de las interacciones farmacocinéticas de relevancia clínica, cerca del 80% estuvo relacionado con cambios en el aclaramiento sistémico (por inhibición o inducción sistémica de la actividad metabólica de la isoforma CYP3A4), aproximadamente un 15% con cambios en la biodisponibilidad (variaciones en el pH gastrointestinal y en el aclaramiento presistémico [mediado por el CYP3A4 intestinal]) o en la actividad de la glucoproteína-P1. Para la clasificación de la relevancia clínica de las IM, se utilizó una propuesta basada en la probabilidad de ocurrencia y en la gravedad de la interacción2.

Dado que la mayoría de las IM con ARV son relevantes clínicamente, se consideró adecuado actualizar dicha revisión con una nueva búsqueda hasta abril de 2009, utilizando la misma estrategia de búsqueda. En este sentido, el objetivo del presente trabajo fue actualizar la información previamente sistematizada sobre IM en pacientes con VIH/sida, verificando la funcionalidad de la propuesta para definir y evaluar la relevancia clínica de las interacciones presentada anteriormente por los autores.

Se realizó una búsqueda en PubMed de artículos publicados en inglés y español desde el 1 de julio de 2007 hasta el 30 de abril de 2009 sobre interacciones de ARV en humanos. La estrategia de búsqueda fue: drug interactions and antiretroviral agents en el título y en el resumen. La búsqueda fue complementada con la revisión, en el mismo período, de las IM de relevancia clínica en pacientes con VIH/sida, definidas en las guías para el tratamiento de pacientes adolescentes y adultos en sus correspondientes actualizaciones3, y de las referencias de los artículos consideradas relevantes. Se siguió una propuesta para definir y evaluar la relevancia clínica basada en la probabilidad de ocurrencia y en la gravedad de la interacción propuesta en el 2007 por los autores2.

Entre las 46 nuevas IM debidas a la inhibición enzimática por inhibidores de proteasa (IP), el 41,3% fue de relevancia clínica nivel 2 (riesgo alto), y estaban relacionadas principalmente (42,1%) con atazanavir, ritonavir y lopinavir (tabla 1). Por su parte, en la tabla 2 se presentan las IM relacionadas con la utilización de inhibidores de transcriptasa análogos y no análogos de nucleósidos.

En el caso de interacciones medicamento-enfermedad, se encontró nueva información relacionada con la mayor probabilidad de aparición de síndrome de resistencia a la insulina asociada a la utilización de los IP y de los inhibidores de transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (nivel de relevancia 2: alto), lo que se atribuye a un aumento de la lipidemia, la adiposidad visceral y la hipertrigliceridemia. Por esto se recomienda realizar un seguimiento del perfil lipídico cada 6 meses de los pacientes que inician o están en tratamiento con estos medicamentos12.

Con el aumento en la utilización de los ARV, en especial los IP y los inhibidores de transcriptasa inversa, y con la aparición de nuevos medicamentos ARV se hace más evidente que estos medicamentos son metabolizados por vías metabólicas comunes del complejo enzimático CYP450, lo que lleva a que aumente la probabilidad de nuevas interacciones por la inhibición o la estimulación de sus isoformas con diferentes niveles de riesgo y relevancia clínica.

Se han encontrado estudios más novedosos sobre IM de tipo farmacocinético que profundizan en el transportador glucoproteína-P y las bombas de eflujo activados enzimáticamente, los cuales pueden ser bloqueados o estimulados por agentes ARV como el atazanavir, el cual disminuye sus niveles plasmáticos con el uso concomitante de minociclina por interferencia en la recirculación enterohepática. Han aparecido nuevos estudios de IM en modelos de permeabilidad celular (células CaCO2)6.

El atazanavir aumenta las concentraciones plasmáticas efectivas de otros ARV, como el tenofovir, el raltegravir y el maraviroc, mientras que la etravirina las disminuye. La probabilidad de IM de relevancia clínica y alto riesgo también se ve potenciada al asociar atazanavir y simvastatina, hecho que una vez conocido puede evitar fenómenos tan severos como una falla renal aguda secundaria a rabdomiolisis.

Los autores recomiendan continuar revisando la aparición de nuevas interacciones con los medicamentos ARV, evaluar su evidencia científica y clasificar su nivel de relevancia clínica, esto debido a que la terapia ARV es una de las terapias más dinámicas en el lanzamiento de nuevos productos al mercado3.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.