El cáncer colorrectal (CCR) es el tumor que presenta mayor incidencia en España (25.600 casos anuales)1. La incidencia se ha incrementado en ambos sexos y en todos los grupos de edad durante las últimas décadas2.

En términos de mortalidad absoluta, el CCR fue la causa de 7.703 y 5.631 muertes en al año 2006 en hombres y mujeres, respectivamente1.

La elevada tasa de mortalidad es debida a que, aproximadamente, de un 30 a un 40% de los pacientes diagnosticados de CCR acaban desarrollando metástasis en el transcurso de la enfermedad3,4 y un 15-25% presenta metástasis en el momento del diagnóstico, cuyas localizaciones más frecuentes son principalmente el hígado4 y el pulmón en segundo lugar. Un 5-10% de los pacientes presenta metástasis en ambas localizaciones5.

Aproximadamente el 80% de las metástasis hepáticas de los pacientes con CCR metastásico (CCRm) son irresecables. La supervivencia de los pacientes cuyas metástasis son irresecables no supera el 20% a los 5 años6. Cuando las metástasis son resecadas quirúrgicamente, la supervivencia a 5 años es del 30-40%5,7,8. En la enfermedad diseminada, la única opción potencialmente curativa es la resección quirúrgica de las metástasis. En pacientes cuyas metástasis no son resecables de inicio, existe la posibilidad de utilizar un tratamiento sistémico previo a la cirugía conocido como quimioterapia neoadyuvante (QNA)4.

El desarrollo de agentes quimioterápicos como oxaliplatino e irinotecan han hecho posible la disminución del tamaño del tumor, el aumento de la supervivencia en enfermedad inoperable y parecen aumentar un 10% adicional el 20% de pacientes que pueden someterse a una metastectomía4,8-10.

La asociación de quimioterapia con los anticuerpos monoclonales bevacizumab y cetuximab consigue un aumento del 12-20% de respuestas terapéuticas con respecto a la quimioterapia sola3.

La definición de resecabilidad quirúrgica de las metástasis hepáticas se ha ido modificando al mismo tiempo que se han ido introduciendo los nuevos agentes quimioterápicos4 y con la evolución de las técnicas diagnósticas y quirúrgicas (tabla 1).

El objetivo de este trabajo fue determinar la efectividad en el hospital de la QNA en la resección de metástasis inicialmente irresecables, en pacientes con CCRm y describir la quimioterapia utilizada en este contexto.

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de los pacientes con CCR entre los años 2004 a 2007 en un hospital docente de 500 camas con un área de influencia de unos 700.000 habitantes y una población usuaria de 250.000 habitantes.

A partir de los registros de quimioterapia intravenosa del servicio de farmacia se identificaron los pacientes con CCRm. Posteriormente se procedió a la revisión de las historias clínicas de todos los pacientes para identificar aquellos que habían sido sometidos a QNA de acuerdo con el protocolo del centro. En la historia clínica del paciente, el médico prescriptor hacía constar la intención del tratamiento quimioterápico (neoadyuvante, adyuvante, paliativo). Se estudió el porcentaje de pacientes diagnosticados de CCRm cuyas metástasis hepáticas o pulmonares fueron intervenidas quirúrgicamente tras recibir tratamiento con QNA. Se realizó el seguimiento del tratamiento y la evolución de estos pacientes hasta febrero de 2008.

Según dicho protocolo, en el caso del tratamiento de metástasis hepáticas potencialmente resecables, se administrarán 6 u 8 ciclos de FOLFOX-4 y se evaluarán las lesiones. En caso de reversibilidad quirúrgica se realizará la hepatectomía. Si no se consigue la reversibilidad, se administrarán 6 u 8 ciclos de FOLFIRI y se volverán a evaluar las lesiones hepáticas. Si son quirúrgicas, se realizará la hepatectomía. Si se mantienen irresecables, se evaluará al paciente de forma individualizada.

En el caso de metástasis pulmonares, se procederá de la misma forma y con el mismo tratamiento que para las metástasis hepáticas.

Se revisaron las historias clínicas de 118 pacientes diagnosticados de CCRm con una edad media de 65,66±12,8 años (35-84). El 67% eran varones y en un 77% la localización primaria del tumor fue el colon. Las metástasis fueron sincrónicas en el 60% de los pacientes. Las metástasis metacrónicas (40%) se distribuían por estadios iniciales del tumor primario en un 6% que provenían de un estadio I, un 49% de un estadio II y un 45% de un estadio III.

Las metástasis eran inicialmente resecables en 10 pacientes (8,5%) e irresecables en 108 (91,5%).

De estos 108 pacientes, 19 presentaban criterios de recibir QNA de acuerdo al protocolo de CCRm del centro con el objetivo de reducir el tamaño del tumor para su posterior resección quirúrgica. Las características demográficas de estos 19 pacientes se muestran en la tabla 2.

El índice de Karnofsky no constaba en el 50% de las historias y en el otro 50% oscilaba entre el 80 y el 90%.

Los 19 pacientes recibieron tratamiento quimioterápico de primera línea y a 5 pacientes se les administró tratamiento de segunda línea (26,3%) por progresión de la enfermedad, también con intención neoadyuvante.

Los esquemas de QNA se muestran en la tabla 3.

La media de ciclos administrados previos al rescate quirúrgico fueron 7±2,2 (5-10).

Tras la administración de QNA se pudo rescatar quirúrgicamente a 7 pacientes (37%); en 3 de los cuales (43%) la resección fue de metástasis hepáticas, en 3 casos (43%) de metástasis hepáticas y pulmonares conjuntas y en un paciente la resección fue pulmonar (14%).

La evolución de estos 7 pacientes y de los 10 pacientes resecables de inicio puede observarse en la tabla 4. No se ha realizado el análisis estadístico entre ambos grupos por no disponer de potencia suficiente.

La localización primaria del tumor fue diferente en los pacientes a los que se les administró QNA; mientras que en la población general con CCRm la localización en el colon era del 77%, en la muestra de 19 pacientes, la localización primaria fue en el recto en el 64,3%.

La totalidad de los pacientes llevaron QNA con esquemas con oxaliplatino siguiendo las recomendaciones del protocolo del centro. El 68,4% fueron tratados con el esquema FOLFOX-4.

El porcentaje de pacientes tratados con esquemas que incluyeran además el anticuerpo monoclonal bevacizumab adicionado al esquema de oxaliplatino fue del 26,3%. Es un porcentaje bajo si se tiene en cuenta que la asociación de la quimioterapia con anticuerpos monoclonales consigue aumentar las respuestas terapéuticas3, pero hay que tener en cuenta que el bevacizumab se comercializó en el año 2005 y se incluyó en el protocolo del centro a mediados de 2007. Desde entonces esta combinación se administra en primera línea de tratamiento en pacientes con CCRm potencialmente resecable pero no constituía la práctica clínica habitual durante el periodo de recogida de datos.

La combinación de oxaliplatino con capecitabina oral (XELOX) y el esquema FOLFOX han demostrado efectividad similar y pueden utilizarse indistintamente11. En los resultados se observa poca utilización del esquema XELOX que evita la necesidad de implantar un port-a-cath para la perfusión continua de 5-FU, por la misma razón que se ha comentado en el caso del bevacizumab, y es que este esquema es de implementación más reciente.

Hasta el momento no se ha demostrado que los esquemas con irinotecán u oxaliplatino sean superiores en eficacia unos a otros y se considera que ambos tipos de esquemas son elecciones equivalentes en primera línea12.

La justificación de que en el centro se hayan utilizado los esquemas basados en oxaliplatino se debe a una elección local, dada la falta de superioridad de unos frente a otros12.

Debido a la metodología del estudio pudieron quedar sin identificar pacientes que llevaban capecitabina en monoterapia; este aspecto no afecta a los tratamientos neoadyuvantes pero puede modificar los datos globales de los pacientes con CCRm que se dan en los resultados, ya que determinados pacientes, por edad y/o comorbilidades, podían llevar tratamiento exclusivamente con capecitabina oral.

Los tratamientos en segunda línea se administraron a pacientes cuya enfermedad progresó durante la QNA también con intención neoadyuvante, aunque finalmente las metástasis no pudieron resecarse.

Tras la administración de QNA pudieron ser rescatados quirúrgicamente un 37% de los pacientes.

Los porcentajes de conversión a enfermedad resecable difieren en los distintos estudios publicados, desde un 10-20%3-5,12,13 hasta el 40% descrito por Alberts et al14 en pacientes con metástasis exclusivamente hepáticas.

En la muestra de este estudio había 4 pacientes a los cuales se les resecaron metástasis pulmonares, en 3 conjuntamente con metástasis hepáticas y en uno, de localización exclusivamente pulmonar.

Las diferencias entre los distintos estudios pueden deberse a la variabilidad en los criterios de selección de pacientes, los criterios de resecabilidad y la experiencia de los equipos quirúrgicos.

En conclusión, la QNA demostró tener un papel importante en el tratamiento de los pacientes con CCRm, disminuyendo el tamaño de las metástasis y posibilitando, en algunos casos, la conversión de metástasis irresecables en resecables para su posterior intervención quirúrgica. El tratamiento más utilizado como QNA fue el esquema FOLFOX.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.