La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central, de carácter crónico y origen autoinmune. Los tratamientos existentes han ido dirigidos a neutralizar o bloquear ese componente autoinmune, empleando para ello fármacos como el interferón (IFN) beta 1a, IFN beta 1b, acetato de glatirámero o natalizumab1,2. Actualmente la EM es la segunda causa de discapacidad entre los adultos jóvenes por detrás de los accidentes de tráfico1.
En nuestro servicio de farmacia se atiende a 109 pacientes que padecen EM, y de ellos, 19 están en tratamiento con acetato de glatirámero.
El acetato de glatirámero (Copaxone®) es un polímero de aminoácidos de origen sintético indicado en el tratamiento de la EM para reducir la frecuencia de recaídas en pacientes ambulatorios con esclerosis múltiple remitente-recidivante3,4. Este medicamento fue aprobado en marzo de 2004 y la dosis a administrar en adultos es de 20mg inyectados por vía subcutánea una vez al día. Las reacciones adversas que produce con mayor frecuencia son las relacionadas con el lugar de la inyección5. De hecho, el paciente debe ser advertido de la posibilidad de una reacción inmediatamente posterior a la administración del preparado y que consiste en vasodilatación (rubefacción), dolor torácico, disnea, palpitaciones o taquicardia. La mayoría de estos síntomas son de corta duración y remiten espontáneamente sin secuelas. Otras reacciones que puede ocasionar el acetato de glatirámero son: infecciones, gripe, ansiedad, depresión, dolor de cabeza, náuseas, disnea, vasodilatación, exantema cutáneo, artralgia o dolor de espalda.
Descripción del caso clínicoLa paciente que nos ocupa, de 49 años, comenzó el tratamiento de la EM en el año 2000 con IFN beta 1a (Rebif®) con una dosis de 22μg administrados 3 veces por semana en inyección subcutánea. Este medicamento fue bien tolerado. En marzo de 2005 es diagnosticada de tiroiditis autoinmune y debido a contraindicación, el INF es suspendido. Se instaura entonces la administración de acetato de glatirámero en dosis de 20mg subcutáneos diariamente.
Tras 12 meses de tratamiento constatamos que la paciente ha acudido en varias ocasiones a urgencias de atención primaria, la primera vez a los 3 meses del inicio del tratamiento. En todas ellas refiere episodios de rubefacción, cefalea pulsátil, opresión en el pecho y náuseas y vómitos, a veces acompañados de dolor suprapúbico intenso que irradia a los miembros inferiores y leve metrorragia (habiendo sido descartada enfermedad ginecológica). La paciente describe la situación como un dolor intensísimo, incapacitante, con sensación de angustia, por lo que en alguna ocasión fue derivada al servicio de urgencias hospitalaria.
Para paliar el conjunto de síntomas se le administraron diferentes pautas analgésicas intravenosas (metamizol o tramadol), junto a un antihistamínico (dexclorfeniramina) y un antiemético (metoclopramida). En sucesivos episodios la administración queda limitada a analgesia con tramadol y metamizol, al descartarse la naturaleza alérgica del proceso (tabla 1). Estos episodios suelen durar una hora o más y se suceden de manera aleatoria, sin relación aparente, alternando meses asintomáticos con periodos donde los síntomas son más frecuentes.
Descripción de la analgesia recibida por el paciente
| Visita | Medicación administrada |
| 1 | Prednisona 30 mg vía oral, metamizol y metoclopramida vía intravenosa |
| 2 | Paracetamol 1 g |
| 3 | Metamizol, tramadol y metoclopramida vía intravenosa. Dexclorfeniramina por vía intramuscular |
| 4 | Tramadol y dexketoprofeno por vía intravenosa |
| 5 | Datos ilegibles |
| 6 | Tramadol por vía intravenosa |
| 7 | Tramadol por vía intravenosa |
Las reacciones adversas al acetato de glatirámero suelen ser leves y limitadas al lugar de la inyección, y se caracterizan por induración y eritema. Sin embargo, el caso expuesto es menos frecuente pero descrito en la bibliografía y ficha técnica del medicamento. Además es una de las causas de abandono del tratamiento6–8.
Dada la frecuencia con la que ocurrían los episodios y puesto que suponían un problema para el normal desarrollo de la vida de la paciente, se realizaron varias acciones para intentar eliminar o paliar estos efectos adversos. Se entrevistó a la paciente y se detallaron horarios, fármacos concomitantes, costumbres nutricionales, etc., así como otros datos que pudieran ser necesarios para establecer una casuística. Por otro lado, se solicitó información al laboratorio fabricante y al CIM del centro sobre las reacciones adversas del fármaco y si tenían conocimiento de casos similares. El objetivo principal era eliminar la reacción estableciendo la causa que lo provocaba. El objetivo secundario, disminuir la intensidad o duración de los episodios en la medida que fuese posible. No ha sido posible establecer la causa concreta por la que ocurrían los episodios, pero estos siempre aparecían tras la administración del fármaco y con los síntomas característicos descritos.
Revisados los tratamientos empleados en el servicio de urgencias para paliar los síntomas, se decidió elaborar un botiquín a modo profiláctico compuesto por medicamentos analgésicos por vía oral. De todos los medicamentos se eligió el tramadol por haber sido el más utilizado y por disponer de formas farmacéuticas de rápida absorción, como es la solución oral. Se le aconsejó a la paciente la administración de 100mg en cuanto notara los primeros síntomas.
El tratamiento fue usado en dos ocasiones con éxito. La paciente describe que el episodio doloroso se desarrolla inicialmente igual pero tiene una duración mucho menor, en torno a una media hora, por lo que no es necesario administrar más fármacos. Además evita la visita al servicio de urgencias de atención primaria.
ComentarioEl acetato de glatirámero es un medicamento bien tolerado por los pacientes que padecen EM, aunque en raras ocasiones genera efectos no deseados como los que padece nuestra paciente.
Estas reacciones hay que tenerlas en consideración ya que cuando se manifiestan son muy dolorosas, incapacitantes, que en determinados momentos requieren de la visita a urgencias y pueden obligar a la supresión del tratamiento.
El tramadol es el fármaco empleado con éxito en la supresión de los síntomas y por ello puede perfilarse como una buena alternativa para prevenir tales reacciones.
