En este trabajo nos gustaría describir la primera experiencia con ácido 2,3-dimercapto-1-propanosulfónico (DMPS) en España en un niño con intoxicación severa por vapores de mercurio metálico (Hg0). El Hg es un metal cuya solubilidad, reactividad, efectos biológicos y toxicidad difieren entre sus tres variedades químicas (metálico, inorgánico y orgánico)1,2. El Hg0 se absorbe principalmente en los pulmones (75-85% de dosis inhalada), y apenas por vía gastrointestinal (< 0,01%) o cutánea. Se difunde por vía hematógena cruzando fácilmente la barrera placentaria y hematoencefálica. El Hg0 se oxida a ión mercúrico el cual se une a los grupos sulfhídricos de proteínas, provocando la inhibición de complejos enzimáticos o la precipitación de proteínas estructurales en los tejidos quedando retenido principalmente en el sistema nervioso central (SNC), hematíes, hígado y corteza renal1. La intoxicación por vapor de Hg0 supone un riesgo importante para la salud que en ocasiones requiere tratamiento quelante.
Descripción del caso: varón de 12 años y 35kg de peso. Tras 2 semanas con fiebre, odinofagia, tos, adenopatías y exantema generalizado ingresa en hospital comarcal e inicia tratamiento antibiótico diagnosticado de neumonitis infecciosa. A las 2 semanas del ingreso se sospecha la exposición domiciliaria durante 3 semanas a vapores de Hg0 procedentes de un recipiente con 100ml de Hg0 guardado en el domicilio familiar durante años. Se verifican niveles tóxicos en orina iniciándose tratamiento con dimercaprol (BAL) a 6mg/kg/4h durante 2 días y posteriormente 3mg/kg/6h. El paciente empeora paulatinamente, con hipoxemia resistente, hipercapnia severa y patrón intersticial difuso bilateral en placas de tórax requiriendo traslado a la unidad de cuidados intensivos pediátricos de nuestro centro donde se instaura ventilación de alta frecuencia oscilatoria, corticoterapia, laboratorio toxicológico de emergencias y protocolo de residuos contaminados. Tras un total de 8 días de tratamiento con BAL, se inicia terapia quelante con DMPS intravenoso. El DMPS (Dimaval®) se importó desde Alemania previa autorización de la Agencia Española del Medicamento. La pauta del tratamiento quelante y la evolución de niveles de Hg aparecen descritas en la figura 1. Adicionalmente, se realizó un ensayo con hemodiafiltración para incrementar la eliminación del mercurio, con nula respuesta clínica y analítica (ultrafiltración 0%). A pesar del tratamiento la evolución fue mala, con fracaso pulmonar y muerte.
La toxicidad por vapores de Hg0 depende de la dosis y el periodo de exposición. Los síntomas incluyen salivación, sabor metálico, gingivitis, fiebre, tos seca, disnea, dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. La exposición pediátrica a vapores de mercurio puede provocar acrodinia o «enfermedad rosada», que se caracteriza por descamación de palmas y plantas, hiperhidrosis, prurito, exantema, dolor articular, debilidad, hipertensión arterial y taquicardia. La disfunción pulmonar es la principal causa de muerte en niños por inhalación de vapores de Hg02. En nuestro caso, se aprecia mucha de la sintomatología mencionada previamente (fiebre, vómitos, exantema cutáneo, hipertensión arterial y neumonitis intersticial).
Los niveles de Hg en sangre normales son < 10-20μg/l. Los niveles de mercurio en orina además de confirmar una exposición al mercurio son también útiles para una apropiada monitorización de la efectividad de la terapia quelante. En un paciente no expuesto los niveles de mercurio en orina de 24h deberían ser < 20μg/l. Con niveles > 100-150μg/l podemos encontrar una sutil afectación neurológica y con niveles > 300μg/l los síntomas serán mucho más evidentes2. En la figura 1 observamos una disminución de los niveles en suero al instaurar la terapia quelante. Sin embargo, los niveles en orina no mostraron un cambio tan claro. La terapia no mejoró la clínica del paciente a pesar de un indicativo incremento en la movilización de los depósitos de Hg.
El tratamiento de la intoxicación de mercurio incluye medidas de soporte y fármacos quelantes que forman complejos solubles tiol-Hg eliminándose por orina. Estos son: BAL, penicilamina, su derivado N-acetil-D-penicilamina, DMPS y ácido dimercaptosuccínico. Los dos últimos son derivados solubles del BAL2.
El DMPS ha demostrado, tanto en estudios clínicos como experimentales, aumentar la excreción urinaria de mercurio en individuos expuestos a vapores de mercurio3. Debido a la gravedad y nula respuesta terapéutica de este, se decidió cambiar de BAL a DMPS como terapia de rescate. EL DMPS es más hidrosoluble y está disponible para administración parenteral y oral. Se une en un 80% a la albúmina, atraviesa levemente la barrera hematoencefálica, es metabolizado en el hígado y el 46-59% se elimina por vía renal y el resto por vía biliar. La vida media de DMPS en plasma y sangre administrado de forma parenteral es de 1,1 y 0,9h, respectivamente. Siguiendo las recomendaciones en una intoxicación severa iniciamos con dosis de DMPS a 30mg/kg/día por vía intravenosa3. Los trabajos sobre terapia quelante con DMPS por intoxicación por Hg0 en niños son escasos4–7. Ninguno de ellos comparaba la eficacia con el BAL, los pacientes se recuperaron satisfactoriamente y en ningún caso se observaron síntomas de neumonitis. Entre los efectos adversos más frecuentes de DMPS destaca: picor, mareo, fiebre, debilidad, exantema, urticaria, reacciones cardiovasculares, y capacidad de quelar oligoelementos. Aunque es difícil de valorar por la gravedad de la situación clínica, no apreciamos efectos adversos relacionados con la terapia con DMPS en el paciente.
Identificar una intoxicación por mercurio e instaurar tratamiento quelante de forma precoz es crucial. El tiempo desde el inicio de la exposición hasta la instauración del tratamiento quelante fue de 4-5 semanas en nuestro caso. En este tiempo, la distribución e inonización en los órganos diana hacía difícil el éxito de la terapia quelante. En trabajos con buena respuesta terapéutica, el inicio del tratamiento con DMPS no se retrasó más de 5h desde la intoxicación8.
Otra de las dificultades es interpretar la evolución de los niveles de Hg, especialmente cuando la distribución e ionización de Hg se ha realizado. A pesar del aparente incremento en la movilización de depósitos y de eliminación de Hg, el nivel de exposición tan elevado y el retraso en el inicio de la terapia explicaría el deterioro y el desenlace fatal del paciente. El DMPS en las intoxicaciones severas por Hg0 sería eficaz si se inicia el tratamiento en las primeras horas. Finalmente, insistir en la prevención y necesaria eliminación del Hg0 en los hogares.
