La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica, inflamatoria y autoinmune que afecta al sistema nervioso central con desmielinización debida a una respuesta inmune alterada. La prevalencia ha aumentado por las mejoras del diagnóstico y tratamiento1. La edad media de diagnóstico es de 32 años, siendo más frecuente en las mujeres (relación 2:1)2. En España hay unos 55.000 pacientes con una incidencia anual de 4,2 casos/100.000 habitantes3.

Esta población envejece paralelamente al aumento de la esperanza de vida de la población general debido a los tratamientos modificadores de la enfermedad (TME)1 y se enfrenta al riesgo de polifarmacia, afectando la calidad de vida y causando discapacidad a largo plazo4. Los síntomas de la enfermedad suelen requerir fármacos adicionales que dificultan su interrupción5. Esta acumulación de fármacos eleva los costes sanitarios y plantea riesgos como prescripciones inadecuadas, interacciones y falta de adherencia6.

Los estudios que analizan estos errores son muy diversos. Hasta la fecha, son pocos los que evalúan estos problemas conjuntamente. Para abordarlo, han surgido los criterios PIMDINAC, que incluyen los 3 componentes: medicación potencialmente inapropiada (PIM), interacciones medicamentosas (DI) y no adherencia a la medicación concomitante (NAC)7. Solo se han aplicado a enfermedades crónicas como las infecciosas (VIH)7, espondilitis, artritis reumatoide y psoriásica8. Por ello, aplicarlos en EM podría proporcionar evidencia acerca de la polimedicación y la problemática asociada a este grupo.

El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de los criterios PIMDINAC, los factores asociados a su presencia en una población de EM mayores de 55 años en la práctica clínica real y realizar intervenciones para mejorar la terapia farmacológica.

Estudio observacional abierto retrospectivo en pacientes mayores de 55 años con diagnóstico de EM (criterios de McDonald9) en seguimiento activo en consultas de atención farmacéutica de un hospital de tercer nivel entre el 1 de diciembre de 2022 y el 28 de febrero de 2023. Se excluyeron aquellos en los que se perdió el seguimiento o sin consentimiento firmado. Aprobado por el Comité Ético de Investigación Biomédica del Sistema Andaluz de Salud (Código 0023-N-23).

Las variables demográficas recogidas fueron edad, sexo, fecha de diagnóstico, tipo de EM (recidivante, primaria y secundaria progresiva), comorbilidades según código de la Clasificación Internacional de Enfermedades y la Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS).

Se registró el TME, fármacos que mejoran la velocidad de la marcha (fampridina) y/o indicados en espasticidad moderada-grave (dronabinol/cannabidiol), dosis, fecha de inicio y fin. Los tratamientos incluidos son de dispensación hospitalaria en España con disponibilidad en el momento del estudio. Se recogió además el tratamiento concomitante y la causa de prescripción (comorbilidad, tratamiento sintomático de EM, tratamiento sintomático de proceso agudo o suplementación). Se analizó la presencia de polifarmacia (5 o más fármacos incluyendo TME), polifarmacia mayor (10 o más incluyendo TME) e índice de complejidad (alto o bajo calculado según el Índice de Complejidad del Régimen de Medicación10) y la carga anticolinérgica (Índice de Carga Anticolinérgica de Fármacos11).

La prevalencia de criterios PIMDINAC se clasificó en: total (presencia conjunta PIM + DI + NAC) y parcial (presencia aislada de algún criterio). Identificación de PIM mediante criterios STOPP-START 201412. Para determinar DI entre TME y medicación concomitante se utilizó la base de datos Lexicomp®13, considerando interacciones de grado D (potencial) o X (contraindicaciones). La NAC en medicación domiciliaria y TME fueron evaluadas según dispensación (más de un 90%) correcta en los últimos 6 meses.

A partir de los datos, se realizaron intervenciones farmacéuticas dirigidas al paciente o al prescriptor. Se registró el tipo de notificación y el criterio de PIMDINAC responsable y resultado de esta.

El análisis se realizó con el programa R Commander®. Las variables cuantitativas se expresaron mediante medidas de tendencia central y dispersión (mediana y rango intercuartílico [RIC]); las cualitativas mediante frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables categóricas se compararon mediante Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Para las cuantitativas, la prueba t de Student o la prueba U de Mann–Whitney. Se calculó el tamaño muestral con base en el total de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión (102), obteniéndose un valor de 94, con un intervalo de confianza del 95% y una tasa de error del 3%.

En la consulta de atención farmacéutica se atendieron 423 pacientes con EM, de los cuales 102 cumplían criterios de inclusión. Se excluyeron 7 (5 imposibilidad de seguimiento y 2 negaron su consentimiento). Finalmente, se incluyeron 95. Las características demográficas se describen en la tabla 1.

La presencia de criterios PIMDINAC se detectó en el 67,4% de los pacientes, con un 10,5% con criterios PIMDINAC totales. Se identificó NAC en el 84,4%, DI en el 56,2% (tabla 2) y PIM en el 25%. El 26,6% tenían simultáneamente DI + NAC, el 4,6% PIM + NAC y el 1,6% PIM + DI. Dieciocho cumplían criterios STOPP-START (18,9%), de los cuales 16 eran aptos para interrupción de medicación como benzodiacepinas (n = 7; 43,7%), suplementos de colecalciferol y calcio (n = 6; 37,5%) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (n = 3; 18,7%). Se observó hipertensión arterial (HTA) no tratada en 2 (2,1%).

Se encontró una relación estadísticamente significativa entre PIMDINAC, la polifarmacia y el número de fármacos (p < 0,05), pero no con polifarmacia mayor. De forma individual, se encontró relación estadísticamente significativa con el número de medicamentos y el índice de complejidad del tratamiento. No se encontró relación (p > 0,05) entre la carga anticolinérgica y la edad, EDSS, número de interacciones y número de medicamentos.

Se realizaron 20 intervenciones farmacéuticas en 17 pacientes (17,9%). El criterio PIM fue responsable de 11 (suspensión por duplicidad o no necesidad), NAC de 7 y DI de 2. Más de la mitad se realizaron a través del contacto con el prescriptor responsable del paciente (13) y en otros casos a través del médico de atención primaria (4) o contactando con el paciente (3). De las 11 con criterios PIM, 9 (81,8%) fueron aceptadas por los médicos responsables, lo que supuso la interrupción de 15 fármacos.

El elevado porcentaje de pacientes con EM y polifarmacia detectado por otros autores4, afecta entre el 15 y el 59% de las personas con EM14, siendo la edad y las comorbilidades los principales factores de riesgo5. La polimedicación es más frecuente en los adultos mayores. Las comorbilidades aparecen incluso a edades más tempranas, lo que conlleva mayor riesgo de polimedicación en torno a los 55 años4,14, motivo por el que se estableció este corte en esta edad.

Una reciente revisión sistemática evidencia que las medicaciónes más frecuentemente prescritas son antiespasmódicos, antidepresivos, anticonvulsivos y tratamientos para la osteoporosis, observándose coincidencia con los resultados de este estudio. La seguridad y beneficios de la medicación concomitante suponen un reto; las estrategias frente a esta problemática incluyen revisiones de rutina, suspender medicamentos ineficaces, evitar duplicidades, emplear intervenciones no farmacológicas, capacitación en desprescripción e involucrar a los pacientes6.

La presencia de criterios PIMDINAC es significativa, individualmente el porcentaje es aún mayor. En función de los resultados se llevaron a cabo intervenciones farmacéuticas, centradas en medicamentos potencialmente inapropiados consensuados con el equipo médico responsable. Se limitaron las intervenciones en pacientes que no acudían regularmente a consulta. A pesar de las numerosas interacciones, no se priorizaron las intervenciones en esta área ya que algunos medicamentos eran tomados a demanda en exacerbaciones de los síntomas. Estas intervenciones resultaron útiles para desprescribir medicamentos inadecuados de forma segura y eficaz, alineándose con el papel crucial del farmacéutico en el tratamiento de la polifarmacia y su inclusión en equipos multidisciplinares15. Díaz-Acedo R et al. encontraron prevalencia similar de criterios PIMDINAC entre pacientes con enfermedades crónicas y pacientes con VIH, aunque las interacciones y la falta de adherencia fueron superiores en pacientes con VIH. En otro estudio7, más de la mitad de los pacientes no eran adherentes al tratamiento y tenían prescrita medicación potencialmente inadecuada, respaldando la relación entre polifarmacia, edad avanzada y criterios PIMDINAC. Dada la diversidad en características demográficas y fisiopatológicas de los pacientes, comparar estos estudios con el nuestro podría inducir sesgos en la interpretación de los resultados.

Las limitaciones del estudio son su carácter unicéntrico junto a una cohorte reducida de pacientes, breve duración y una estimación indirecta de la adherencia. Se excluyeron los medicamentos sin receta y a base de plantas, lo que podría afectar a las evaluaciones de la polifarmacia y las interacciones farmacológicas. Existe heterogeneidad entre los grupos de pacientes polimedicados y no polimedicados.

En los criterios PIMDINAC destacan la falta de adherencia asociada significativamente al número de medicamentos y complejidad del tratamiento. Con el uso de estos criterios se puede detectar a pacientes de riesgo, enfocándose en estrategias individualizadas para la optimización farmacoterapéutica del tratamiento. Los resultados sugieren un enfoque multidisciplinar y multidimensional de la actuación farmacéutica en el equipo, reforzando las intervenciones farmacéuticas de alta calidad, especialmente la desprescripción, tratando de convertir estos métodos en la práctica estándar para abordar estos pacientes. Se necesita más investigación para desarrollar herramientas eficaces que midan la polifarmacia y reduzcan los efectos de la misma. Líneas futuras deben dirigirse a desarrollar estudios longitudinales que esclarezcan las relaciones causales entre la polifarmacia y los resultados en la salud de los pacientes e implementar revisiones farmacéuticas globales del tratamiento del paciente enfocadas en la desprescripción en la práctica clínica.

El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki, y fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Servicio Andaluz de Salud (Protocolo Portal Ético Código 0023-N-23).

Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos participantes en el estudio.

Ninguna.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

María Rosa Cantudo Cuenca colaboró en el concepto del estudio, definición del contenido intelectual, búsqueda de la literatura y revisión del manuscrito. María del Mar Sánchez Suárez y Alicia Martín Roldán participaron en el diseño, búsqueda de la literatura, estudios experimentales, obtención de datos, preparación, revisión y edición del manuscrito. Alberto Jiménez Morales participó en la edición y revisión del manuscrito. María del Mar Sánchez Suárez participó en el análisis de datos y análisis estadístico.

Los autores cedemos, en el supuesto de publicación, de forma exclusiva los derechos de reproducción, distribución, traducción y comunicación pública (por cualquier medio o soporte sonoro, audiovisual o electrónico) de nuestro trabajo a Farmacia Hospitalaria y por extensión a la SEFH. Para ello se firmará una carta de cesión de derechos en el momento del envío del trabajo a través del sistema online de gestión de manuscritos.

Los conjuntos de datos generados durante y/o analizados durante el presente estudio están disponibles a través del autor correspondiente previa solicitud razonable.