La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) crónica es un importante problema de salud publica. Alrededor de 400 millones de personas padecen una infección crónica por el VHB1. Incluso en pafses desa-rrollados en los que existen programas de vacunación y disponibilidad de tratamiento eficaz, la prevalencia de la enfermedad es alta. En Europa se estima que unos 14 millones de personas presentan infección crónica por el VHB2.

Actualmente se dispone de tratamiento eficaz, cuyo principal objetivo es lograr la supresión sostenida de la replicación viral, evitando la progresión de la enfermedad hepática y el desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma2,3,4. Para ello se dispone de varias estrategias de tratamiento: los interferones alfa, los análogos de nucleósidos (lami-vudina, entecavir y telbivudina) y los análogos de nucleó-tidos (adefovir dipivoxil y tenofovir)5,6.

Tanto la efectividad de entecavir como de tenofovir ha sido demostrada para el tratamiento de pacientes con hepatitis B crónica, dando lugar a una disminución de las tasas de morbilidad y mortalidad7. En la Comu-nidad de Madrid, el Servicio Madrileño de Salud reco-mendó en el año 2013 tenofovir como primera lfnea de tratamiento por ser la estrategia más coste-efectiva8. Esto conlleva un menor nümero de pacientes tratados con entecavir y menos datos de efectividad y adheren-cia disponibles.

Dichos fármacos tienen una potente actividad antiviral, sin embargo no erradican el VHB, por lo que en la mayorfa de pacientes deben ser administrados durante largos periodos de tiempo, dificultando la adherencia a largo plazo5. Además, la eficacia en los ensayos clfni-cos no siempre se corresponde con la efectividad en la práctica clfnica. En el primer caso, los pacientes están altamente supervisados, normalmente presentan pocas comorbilidades y pueden encontrarse más motivados. Esto lleva a que la adherencia observada en la práctica clfnica sea menor a la esperada, lo que también puede relacionarse con la efectividad del tratamiento antivi-ral2.

Por otra parte, en los tratamientos crónicos se estima que, para obtener un buen resultado terapéutico, se necesita alcanzar adherencias superiores al 80% En el caso de los antirretrovirales, es necesario un grado de adherencia superior al 95% para garantizar la eficacia9. En tratamientos para la hepatitis b, una adherencia menor del 100% se relaciona con una menor tasa de supresión virológica5,6.

Actualmente existen pocos estudios publicados sobre el uso de análogos anti-VHB en la práctica clfnica10. El objetivo de este estudio es evaluar la adherencia de pacientes con hepatitis B crónica que inician tratamien-to con entecavir como primera lfnea, y relacionar dicha adherencia con la efectividad del tratamiento.

Se realizó un estudio observacional retrospectivo. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 ahos que iniciaron tratamiento con entecavir como primera lfnea de la infección crónica por VHB entre el 1 de enero de 2007 y el 30 de junio de 2013, y se evaluó la respuesta tras un aho de tratamiento. Se excluyeron los pacientes con VIH, hepatitis C o hepatitis D, asf como los recepto-res de un trasplante hepático.

La adherencia media se definió como la proporción de dfas que un paciente tenfa suficiente medicación para tomar el 100% de la dosis prescrita, y se calculó mediante la siguiente fórmula: adherencia media (%) = nümero de dfas de medicación dispensada / nümero de dfas entre las dispensaciones x 100. Se evaluó mediante los registros de dispensación del Servicio de Farmacia, analizándose un periodo de 12 meses desde el inicio del tratamiento.

En este caso, al igual que para el VIH, consideramos un paciente adherente cuando la adherencia media era >95%.

La efectividad se evaluó mediante el análisis de la res-puesta virológica, bioqufmica y serológica a los 12 meses de iniciar el tratamiento2,5,6. Para ello, se recogieron de la historia clfnica los siguientes datos: la concentración de ADN del VHB mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), los niveles de alanina aminotransfe-rasa (AAT) y la concentración del antfgeno de superficie (HBsAg) en suero. De esta forma, se consideró que un paciente presentaba respuesta virológica cuando los niveles de ADN del VHB eran indetectables por PCR (<20 Ul/ml), respuesta bioqufmica cuando los niveles de AAT eran normalizados (5-40 Ul/l) y respuesta serológica cuando se producfa pérdida del HBsAg2.

Las variables cualitativas se expresan como nümero y porcentaje. Las cuantitativas, como media aritmética y entre paréntesis su desviación estándar. Para analizar la asociación entre las variables categóricas se utiliza el test exacto de Fisher. El análisis estadfstico se realiza me-diante el programa SPSS versión 20 y Epidat versión 3.0.

Se incluyó a 85 pacientes, de los cuales dos de ellos se consideraron pérdidas por no completar el aho de trata-miento y no se consideraron en el análisis estadfstico. El 69,9% eran hombres y la edad media fue de 51,4 (DE 15,0) ahos. Las caracterfsticas demográficas y basales de la muestra se describen en la tabla 1.

La adherencia media de toda la cohorte fue del 94,2 (DE 12,8)%. Un total de 66 pacientes (79,5%) fueron con-siderados adherentes mientras que 17 pacientes (20,5%) fueron clasificados como no adherentes. El 28,9% de los pacientes presentaron una adherencia del 100%. Los hombres presentaron mayor adherencia que las mujeres, considerándose adherentes el 81,0% y el 76,0% respecti-vamente (OR: 1,35; IC 95%: 0,44-4,17; p=0,40).

En relación a la efectividad del tratamiento con ente-cavir, a los 12 meses el 85,7% de los pacientes adherentes alcanzaron la respuesta virológica, en contraposición con el 71,4% de los no adherentes. Estos Ultimos pre-sentaron mayor riesgo de falta de supresión viral (OR: 2,40; IC 95%: 0,60-9,54; p=0,19), aunque la diferencia no alcanzó significación estadfstica.

En cuanto a la respuesta bioqufmica, el 87,9% de los pacientes adherentes y el 85,7% de los no adherentes presentaron niveles normalizados de AAT a los 12 meses del tratamiento, sin ser las diferencias estadfsticamente significativas (OR: 1,21; lC 95%: 0,22-6,60; p=0,56).

Por ultimo, sólo dos pacientes adherentes consiguie-ron respuesta serológica y ninguno de los clasificados como no adherentes, por lo que el análisis estadfstico no pudo realizarse. Los resultados de adherencia, respuesta virológica y bioqufmica se describen en la tabla 2.

Los resultados de este estudio muestran una adheren-cia moderada al tratamiento con entecavir en pacientes con VHB crónica. Una adherencia media del 79,5% no asegura una respuesta óptima al tratamiento, como ya se indicaba en el trabajo de Chotiyaputta et al.5.

Los resultados en nuestra cohorte muestran una ten-dencia que relaciona la adherencia al tratamiento con entecavir con la supresión del ADN del VHB, pese a no alcanzarse significación estadfstica. La importancia de la adherencia al tratamiento con análogos anti-VHB ya fue anteriormente evidenciada por Hongthanakorn et al.11, quienes demostraron que, en aproximadamente el 40% de los pacientes que presentan elevación del ADN viral, este resultado no esta relacionado con resistencias a los fármacos antivirales, sugiriendo que se podrfa deber a la falta de adherencia. Otros autores también han puesto de manifiesto que la adherencia parece ser un factor in-dependiente que se asocia a la supresión virológica durante el tratamiento con analogos anti-VHB6,12.

En cuanto a la respuesta bioqufmica y serológica, los resultados de nuestro estudio se hallan en la lfnea de los publicados por Scaglione SJ y Lok AS2, quienes analizaron la respuesta bioqufmica y serológica tras un ano de tra-tamiento, encontrando que el 68% presentaban niveles normalizados de AAT, pero sólo el 5% pérdida de HBsAg.

Por otra parte, para evaluar la adherencia existen dife-rentes métodos de medida: los directos (monitorización de las concentraciones plasmaticas, analisis de la evolu-ción clfnica y datos analfticos) y los indirectos (valoración del profesional sanitario, dispositivos electrónicos, re-cuento de medicación, registros de dispensación de Far-macia y cuestionarios)14. En nuestro caso se emplearon los registros de dispensación del Servicio de Farmacia, uno de los métodos indirectos mas utilizados en la prac-tica clfnica15. Sin embargo este método presenta algunas limitaciones, como que la dispensación de la medicación no significa el cumplimiento correcto, y que la movilidad de los pacientes y el hecho de que compartan medicación puede dar lugar a sesgos en la valoración, general-mente por sobreestimación. Pese a ello, es un método con una sensibilidad y especificidad aceptables13, lo que justifica su utilización en este estudio. Asf, pensamos que nuestros datos muestran una visión real de la situación actual de la adherencia a entecavir en la practica clfnica.

Otras limitaciones del estudio son su naturaleza re-trospectiva, el pequeno tamano muestral y el no haber evaluado factores que pudieran estar influyendo en la adherencia al tratamiento tales como el nivel sociocultu-ral, efectos adversos, etc.

Finalmente, segün los resultados del estudio, conclui-mos que la adherencia al tratamiento con entecavir no es la óptima. Aunque no se haya alcanzado significación estadfstica, parece existir una tendencia a una mayor res-puesta virológica en los pacientes adherentes. De esta forma se evidencia la importancia de continuar fomen-tando la adherencia de los pacientes con VHB crónica, garantizando asf la efectividad del tratamiento.

Todos los autores declaran no tener conflicto de intereses.