Las características demográficas de los pacientes infectados por VIH han cambiado en los últimos años y las co-infecciones por virus de la hepatitis B y C son muy comunes en estos pacientes. Debido al aumento de supervivencia, a menudo estos pacientes presentan patologías o tienen que ser sometidos a intervenciones quirúrgicas que imposibilitan o dificultan la ingesta siendo necesaria la utilización de la vía enteral para la administración de fármacos. De entre los factores que influyen en el fracaso terapéutico destacan falta de adherencia, la falta de concentraciones adecuadas en sangre por malabsorción o interacciones y los errores de dosificación. Por ello se pretende elaborar una guía con recomendaciones de administración por vía enteral de los medicamentos antivirales.
Material y métodosSe revisaron las fichas técnicas de los medicamentos utilizados en VIH, VHB o VHC. Se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos Pubmed® y Micromedex®, se contactó con los fabricantes y se revisó otra literatura al respecto.
ResultadosLos resultados se detallan en la Tabla 1.
DiscusiónA veces, la mera suspensión del comprimido triturado en agua no basta y esta práctica hace que muchos fármacos vean alterada su biodisponibilidad con la consiguiente modificación del efecto terapéutico. Actualmente no existe suficiente evidencia que apoye las prácticas de triturado y suspensión de los fármacos expuestos en este estudio, y consideramos que deberían llevarse a cabo más estudios para determinar la biodisponibilidad de formulaciones diferentes a las convencionales, especialmente de los medicamentos de reciente comercialización.
Patients infected with HIV demographic have changed in recent years and sometimes, co-infections with hepatitis virus B and C are common. Due to their longer survival, these patients often present diseases or undergo surgical procedures that preclude the intake of drugs, requiring the use of the enteral administration. This practice, however, may fail due to the lack of adherence, unsuitable drug blood concentrations caused by malabsorption or interactions, and dosage errors. We aim to develop management guidelines for antiviral drugs enteral administration.
Material and methodsWe reviewed the technical specifications of drugs used in HIV, HBV or HCV. A search was conducted in Pubmed® database and Micromedex®, manufacturers were contacted for futher information and other related literature was reviewed.
ResultsThe results are shown in Table 1.
DiscussionAlthough in pharmaceutical practice crushing tablets is common, sometimes suspension of crushed drugs in water is not completely appropriate for enteral administration, because this practice may alter the bioavailability of drugs, which may modify the therapeutic effect. There is currently not enough evidence that supports the practice of crushed and suspension of drugs exposed in this study. Therefore, the bioavailability of different formulations should be studied more carefully, especially of recent marketing drugs.
Las características demográficas de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) han cambiado en los últimos años. La situación clínica ha mejorado de forma importante debido a los tratamientos con antirretrovirales (TAR), observándose en los últimos años una tendencia hacia la mejoría clínica y un aumento en la esperanza de vida. Según una encuesta realizada por el Plan Nacional sobre el SIDA en España1; en el 2011, la media de edad de los pacientes encuestados fue de 43,8±9,5 años, superior en hombres. Se observa un aumento significativo de la población de mayor edad, representando los menores de 25 años el 3% del total, y los mayores 50 el 24%. Además, a lo largo de este periodo, se ha producido un incremento muy grande y significativo de la proporción de enfermos que lleva más de 15 años diagnosticado de VIH, del 2% en 2000 al 33% en 2011. Por otro lado, las infecciones crónicas por el virus de la hepatitis B (VHB) y, sobre todo, por el virus de la hepatitis C (VHC) son muy comunes en los pacientes infectados por VIH, al compartir vías de transmisión. En áreas del sudoeste de Europa, la prevalencia de coinfección por VHC alcanza el 66%2.
Entre los factores que influyen en el fracaso terapéutico, la primera causa relacionada con el paciente es falta de adherencia, relacionada con mala respuesta virológica, peor reconstitución inmune, y mayor riesgo de mortalidad3. Entre los factores que dependen del fármaco se consideran en este orden: La potencia del régimen terapéutico, la falta de concentraciones adecuadas en sangre por malabsorción o interacciones medicamentosas, y los errores de dosificación.
Como consecuencia del aumento de supervivencia, a menudo estos pacientes presentan patologías o tienen que ser sometidos a intervenciones quirúrgicas que imposibilitan o dificultan la ingesta.
Ante este tipo de situaciones, existen distintas alternativas para alimentarse, así como para administrar la medicación. Sin embargo, la falta especialidades farmacéuticas intravenosas comercializadas de antivirales obliga en la mayoría de los casos a buscar vías alternativas como la enteral. En tal caso, es necesario tener en consideración distintos aspectos para garantizar tanto la eficacia como la seguridad del tratamiento: Tipo de vía enteral, la forma farmacéutica, interacciones con la nutrición enteral y obstrucción de la sonda.
La forma preferente de administrar un medicamento vía enteral es una forma líquida por su rápida absorción y el menor el riesgo de obstrucción. Pero no todos los fármacos están disponibles en forma líquida y es frecuente recurrir a la trituración de las formas sólidas. La mayoría de las publicaciones referentes a la administración de medicamentos por vía enteral establecen una serie de recomendaciones generales acerca de las formas farmacéuticas que deben y no deben utilizarse, además de tener en cuenta las peculiaridades sobre la absorción de estos fármacos a nivel gástrico o, en caso de sondas transpilóricas o yeyunostomías de alimentación, a nivel intestinal (influenciada por pH del medio, osmolaridad…). Cuando se trituran los comprimidos o se dispersa el contenido de las capsulas de gelatina, generalmente, obtenemos soluciones hipotónicas que son mejor toleradas.
En este artículo se pretende analizar todos estos factores, revisando la literatura disponible sobre formas de dosificación, de los medicamentos antivirales disponibles en España; y elaborar una guía con recomendaciones de administración de los medicamentos utilizados en el tratamiento VIH, VHC y VHB.
Material y métodosSe revisaron las fichas técnicas de todos los medicamentos de administración oral utilizados en el tratamiento de VIH, VHB o VHC. Se buscó cualquier información indicativa de que el fármaco era susceptible de ser triturado y/o mezclado con líquidos o alimentos; en el caso de cápsulas duras se revisó si el contenido podía ser extraído e igualmente mezclado con líquidos o alimentos. En aquellos casos en los que no fue posible encontrar información se llevó a cabo una búsqueda en la base de datos Pubmed®4 con los siguientes criterios: nombre comercial del fármaco o principio activo (en cada caso) y los términos de búsqueda «swallowing», «gastrostomy tube» y «gastroduodenal tube». En aquellos fármacos que no se encontró información alguna se completó una búsqueda en la base de datos Micromedex®5 o se contactó con los laboratorios fabricantes por si existía alguna forma de administración alternativa de su producto. Finalmente se revisó una guía de administración de medicamentos para portadores de sonda publicada por la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE)6, donde se recoge para cada medicamento la forma farmacéutica más adecuada para ello basándose en las propiedades fisicoquímicas y galénica (pH, el pKa, la solubilidad, la estabilidad, la osmolaridad) de los diferentes principios activos y especialidades farmacéuticas.
ResultadosLos resultados de búsqueda se detallan en la tabla 1.
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Medicamento | Disponibilidad de forma farmacéutica en solución o suspensión | Cápsula o comprimido puede ser pulverizado y dispersado | Recomendaciones | Administración por Sonda Nasogástrica (SNG) o Gastrostomía | Administración por Sonda transpilúrica o Yeyunostomía |
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Fármacos utilizados exclusivamente en terapia anti-VIH | |||||
Abacavir11 | 20 mg/ml solución | Sí | No se recomienda el uso de la solución para administración por sonda por el alto contenido en sorbitol (70%) y el alto riesgo de producir diarrea | Triturar y dispersar en 20 ml de agua, y administrar inmediatamente6 | Misma recomendación que para SNG o gastrostomía |
Atazanavir12 | 50mg/1,5g polvo para Solución. (No comercializado en España) | No se recomienda | No se recomienda | No se recomienda | |
Darunavir13 | No | Sí7-8 | Triturar y disolver en 20 ml de agua | No especificaciones al respecto | |
Didanosina | 2 g/ml polvo para solución | Las cápsulas son de recubrimiento entérico y no se pueden abrir. Los comprimidos si es posible triturarlos | La solución no se usa para administración por sonda porque debe reconstituirse con Alugel6 | Mínimo 2 comprimidos para aportar la suficiente cantidad de antiácido para quen no se degrade el principio activo; dispersar en 30 ml de agua o zumo de manzana. Agitar la dispersión antes de tomar | Dispersar en 30 ml de agua o zumo de manzana. Agitar la dispersión antes de tomar |
Efavirenz15 | 30 mg/ml solución. (No comercializado en España) | Las cápsulas es posible abrirlas y dispersarlas | La solución tiene un sabor picante, para enmascarar el sabor se puede utilizar jalea de uva. Precaución al abrir las cápsulas | Las cápsulas pueden abrirse, mezclarse con puré de manzana, jalea de uva o yogur natural o dispersarse en agua. Se debe administrar en 30 minutos. | Misma recomendación que para SNG o gastrostomía |
Emtricitabina16 | 10 mg/ml solución | No se recomienda | Tener en cuenta que la biodisponibilidad de la solución es un 80% la de la cápsula. (24 ml de solución = 200 mg de capsula de emtricitabina) | Administrar la solución directamente | Se recomienda abrir las cápsulas y dispersar el contenido en 20 ml de agua6 |
Estavudina17 | 1 mg/ml polvo para solución | Sí | Si no se usa la solución; se pueden abrirlas capsulas y mezclar de yogurt | Administrar la solución directamente | Administrar la solución directamente |
Etravirina18 | No | Si | Enjuague el vaso con agua para asegurar la administración de la dosis completa | Los comprimidos pueden ser disueltos en un vaso de agua y beberse inmediatamente. | Misma recomendación que para SNG o gastrostomía |
Fármacos utilizados exclusivamente en terapia anti-VIH | |||||
Fosamprenavi’19 | 50 mg/ml solución | No información | La solución debe diluirse con 20 ml de agua6 | Misma recomendación que para SNG o gastrostomía | |
Indinavir20 | No | No se recomienda | Es posible preparar una formula extemporánea9 | No especificaciones al respecto | |
Maraviroc21 | No | No información | |||
Nelfinavir22 | No | Si | El vaso deberá enjuagarse y tragar para asegurar la administración de la dosis completa. Los alimentos ácidos o zumos no se recomiendan | Los comprimidos pueden ser disueltos en agua. Debe ser consumida la mezcla en 6 horas. | Misma recomendación que para SNG o gastrostomía6 |
Nevirapina23 | 10 mg/ml solución | No se recomienda | Administrar la solución directamente | La solución debe diluirse con 20 ml de agua6 | |
Raltegravir24 | No | 5,7,8,10 | Triturar y disolver en 20 ml de agua7 | Triturar y disolver en20ml de agua7 | |
Rilpivirina25 | No | No se recomienda | |||
Ritonavir26 | 80 mg/ml solución | No se recomienda | El sabor amargo de Norvir® Solución puede ser enmascarado cuando se mezcla con batido de chocolate. | Administrar la solución directamente | Abrir las cápsulas y dispersar en 10 ml de solución hidroalcohólica6 |
Saquinavir27 | No | No información | |||
Tipranavir28 | 100 mg/ml solución | No información | Administrar la solución directamente | No especificaciones al respecto | |
Zidovudina29 | 50 mg/5 ml solución | No se recomienda | La solución debe diluirse con 30 ml de agua, por presentar una elevada osmolaridad | Abrir las cápsulas y dispersar en 20 ml de agua6 | |
Combinaciones de fármacos utilizados exclusivamente en terapia anti-VIH | |||||
Abacavir/Lamivudina30 | No | No información | Disponible cada principio activo por separado en solución | ||
Abacavir/Lamivudina/Zidovudina31 | No | No información | Disponible cada principio activo por separado en solución | ||
Lopinavir/Ritonavir32 | 80/20 mg/ml solución | No se recomienda | Administrar la solución directamente | La solución debe diluirse con 20 ml de agua, si se utiliza por sonda nasoyeyunal6 | |
Zidovudina/Lamivudina33 | No | Sí | Disponible cada principio activo por separado en solución | ||
Tenofovir/Emtricitabina34 | No | Si | El principio activo es sensible a la humedad y debe ser consumido inmediatamente después de mezclar | Los comprimidos pueden ser triturados y disolverse en 100 ml de zumo de pomelo, agua o zumo de naranja. | Triturar los comprimidos y disolveren 10 ml de agua |
Tenofovir/Emtricitabina/Efavirenz35 | No | No se recomienda | Es posible administrar cada principio activo por separado | ||
Tenofovir/Emtricitabina/Rilpivirina36 | No | No se recomienda | |||
Fármacos utilizados en terapia anti-VIH y anti-VHC | |||||
Lamivudina37 | 10 mg/ml y 5 mg/ml solución | Si | Administrar la solución directamente | Triturar y dispersar el comprimido en 20 ml de agua y administrar inmediatamente | |
Tenofovir38 | No | Sí | El principio activo es sensible a la humedad y debe ser consumido inmediatamente después de mezclar | Los comprimidos pueden ser triturados y disolverse en 100 ml de zumo de pomelo, agua o zumo de naranja | Triturarlos comprimidos y disolveren 10 ml de agua |
Fármacos utilizados en terapia anti-VHB | |||||
Adefovir39 | No | No información | |||
Entecavir40 | 0,05 mg/ml solución. (No comercializado en España) | No información | |||
Telbivudina41 | 20 mg/ml solución. (No comercializado en España) | No se recomienda | |||
Fármacos utilizados en terapia anti-VHC | |||||
Boceprevir42 | No | No se recomienda | |||
Telaprevir43 | No | No se recomienda | |||
Ribavirina44 | 40 mg/ml solución | No se recomienda |
El manejo de las pautas de administración de medicamentos en pacientes crónicos, tanto a nivel hospitalario como ambulatorio, se complica cuando dichos pacientes son portadores de una sonda u ostomía de alimentación. La escasez de formulaciones líquidas hace que sea necesario buscar vías y modos alternativos para la administración de algunos fármacos difíciles de sustituir al no disponerse de equivalentes terapéuticos. Sin embargo, estas formas de administración alternativas no suelen estar recogidas en bases de datos concretas y es necesario realizar una búsqueda, a veces ardua, para poder dar solución a este problema relacionado con la medicación. Existe una publicación sobre la administración por sonda u ostomía de fármacos antirretrovirales en Estados Unidos45. Esta guía presenta el inconveniente de que muchas presentaciones no están comercializadas en España por lo que se valoró la realización de una guía propia que se adaptara al territorio nacional e incluyera, además, los antivirales para VHB y VHC ya que con frecuencia estas infecciones están también presentes en los pacientes VIH46-47 o podrían presentar el mismo problema aun estando mono-infectados por el virus de la hepatitis.
En poblaciones como de pacientes con VIH, VHC o VHB, con cada vez mayor esperanza de vida, están empezando a aparecer casos de portadores de sonda u ostomías de alimentación que precisan de una adaptación de la medicación a la vía de administración. Esto complica aún más la ya difícil tarea de llevar a cabo un tratamiento antiviral seguro y eficaz, sobretodo en el entorno hospitalario donde se ha visto que durante el ingreso hospitalario los pacientes VIH están sujetos a sufrir un 25% más de errores de medicación que aquellos pacientes no VIH48.
A veces la mera suspensión del comprimido triturado en agua no basta. Esta práctica nos lleva a que muchos fármacos vean alterada su biodisponibilidad con la consiguiente posible modificación del efecto terapéutico49. En un estudio llevado en dos hospitales madrileños sobre las prácticas de administración de fármacos por sonda y ostomías en pacientes hospitalizados se observó que existía un conocimiento deficiente de dichas prácticas en la plantilla de enfermería50.
Tal y como se muestra en la tabla 1, en algunos regímenes debería modificarse la formulación o tener en cuenta una serie de recomendaciones de administración que aseguren la eficacia del tratamiento administrado al paciente. Todo esto sin tener en cuenta la adherencia al tratamiento que podría verse beneficiada de formulaciones líquidas para que el paciente no tuviera que triturar y suspender comprimidos diariamente.
En la revisión de la literatura y la búsqueda en bases de datos de medicamentos se objetivó una mayor información de los medicamentos antirretrovirales que de aquellos utilizados para el tratamiento VHC o VHB. De los antirretrovirales, sólo de tres de ellos, atazanavir, maraviroc y saquinavir, no se obtuvo información por lo que se consideró que no debían ser triturados, dispersados y administrados a través de sonda u ostomía de alimentación.
Actualmente no existe suficiente evidencia que apoye las prácticas de triturado y suspensión de los fármacos expuestos en este estudio, y consideramos que deberían llevarse a cabo más estudios para determinar la biodisponibilidad de formulaciones diferentes a las convencionales, especialmente de los medicamentos de reciente comercialización.
Review of enteral drugs administration for viral diseases: HIV, HBV and HCV
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