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Vol. 32. Núm. 2.
Páginas 83-90 (Abril 2008)
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Selección de antipsicóticos en un hospital psiquiátrico basada en los resultados del estudio CATIE
Selection of antipsychotic agents in a psychiatric hospital based on results of CATIE study
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F. Gutiérrez-Suela
Autor para correspondencia
farmacia@hscjscormar.org

Felicitas Gutiérrez Suela. Servicio de Farmacia. Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental. Avda. Conde de Llobregat, 117. 08760 Martorell. Barcelona. España.
Servicio de Farmacia. Sagrat Cor. Serveis de Salut Mental. Martorell. Barcelona. España
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Tabla 1. Cálculo de la utilidad de las alternativas
Tabla 2. Cálculo del criterio coste. Meses de tratamiento con cada antipsicótico en la fase 1 del CATIE
Tabla 3. Cálculo del criterio coste. Meses de tratamiento con cada antipsicótico durante los 18 meses del CATIE
Tabla 4. Cálculo del criterio coste. Dosis y costes diarios de los antipsicóticos utilizados en los cálculos
Tabla 5. Cálculo del criterio coste. Coste por intención de tratar
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Resumen
Objetivo

Seleccionar antipsicóticos, clásico versus atípico, para su uso como tratamiento de elección en el paciente esquizofrénico de un hospital psiquiátrico.

Método

Se utiliza un método normalizado que tiene en cuenta cuatro criterios principales de valoración y cuatro secundarios. Se compara el antipsicótico clásico perfenazina con los atípicos olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona. Las medidas de efectividad de los criterios más importantes proceden del ensayo clínico “Ensayos clínicos de intervención sobre la efectividad de los antipsicóticos” (CATIE; Clinical Antipsychotic Trials for Intervention Effectiveness).

Resultados

Las puntuaciones de los distintos antipsicóticos fueron las siguientes: perfenazina, 59,68; olanzapina, 52,98; risperidona, 51,53; ziprasidona, 46,42, y quetiapina, 45,41. La olanzapina iguala a la perfenazina cuando se reduce la medida del criterio coste un 72,97%.

Conclusiones

El antipsicótico clásico perfenazina es el medicamento mejor valorado para el tratamiento de la esquizofrenia. La olanzapina es una alternativa si se reduce su coste.

Palabras clave:
Antipsicótico atípico
Antipsicótico clásico
Coste-efectividad
Estudio CATIE
Selección de antipsicóticos
Objective

To choose typical or atypical antipsychotic drugs for treatment of schizophrenic patients in a psychiatric hospital.

Method

A standard method was used; this method considers four main evaluation criteria and four secondary criteria. The typical antipsychotic drug, perphenazine, was compared with the atypical antipsychotic drugs (olanzapine, quetiapine, risperidone and ziprasidone). The measures of efficacy of the most important criteria come from the clinical trial “Clinical Antipsychotic Trials for Intervention Effectiveness” (CATIE).

Results

The scores of the different antipsychotic drugs were as follows: perphenazine, 59.68; olanzapine, 52.98; risperidone, 51.53; ziprasidone, 46.42 and quetiapine, 45.41. Olanzapine was equal to perphenazine when the cost criteria was reduced by 72.97%.

Conclusions

The typical antipsychotic drug perphenazine is the drug receiving the best assessment for the treatment of schizophrenia. Olanzapine is an alternative if its cost is reduced.

Key words:
Atypical antipsychotic drug
Typical antipsychotic drug
Cost-efficacy
CATIE study
Selection of antipsychotic drugs
Texto completo
INTRODUCCIÓN

Las Comisiones de Farmacia y Terapéutica son las encargadas de seleccionar los medicamentos en los hospitales. Es poco frecuente que un nuevo fármaco aporte una mejora en el arsenal terapéutico existente; por ello, además de los criterios de eficacia y de seguridad se han de tener en cuenta otros parámetros de valoración. La selección de medicamentos siguiendo un proceso normalizado, que contemple elementos homogéneos y estandarizados, permite tomar decisiones con la máxima eficiencia1.

Durante los últimos 10 años el crecimiento del gasto de farmacia en los hospitales psiquiátricos ha sido del 567% debido a la introducción en el mercado de los nuevos antipsicóticos2 (AP). El coste de las Dosis Diarias Definidas (DDD) de estos medicamentos puede ser 59 veces superior que el de los clásicos3. En el año 2006 este grupo de fármacos representaba el 65,45% del gasto total de medicamentos en el hospital2. En atención primaria su introducción también modificó el patrón de uso de los AP. En 10 años su consumo se duplicó. En el año 2003 dos nuevos AP, olanzapina y risperidona, figuraban entre los tres medicamentos que habían originado más gasto a cargo del Sistema Nacional de Salud4.

La indicación principal de los AP es en la esquizofrenia. Los AP clásicos, convencionales o de primera generación son muy eficaces en la sintomatología positiva (ideas delirantes y alucinaciones, fundamentalmente auditivas) pero presentan tasas elevadas de efectos neurológicos5. La introducción de los nuevos AP, atípicos o de segunda generación, prometía mejorar tanto la eficacia como la seguridad. Sin embargo, los datos sobre su superioridad en la sintomatología positiva son muy limitados y su eficacia en la sintomatología negativa (estado afectivo apagado, pobreza de lenguaje y carencia de motivación) es muy discutida ya que puede deberse a factores ajenos a su eficacia6,7. Los resultados de un meta-análisis indican que, excepto clozapina (AP autorizado solamente en pacientes resistentes a otros AP debido a sus efectos hematológicos), la eficacia de los AP atípicos no es mayor que la de los clásicos8. En otro metaanálisis los resultados relacionados con su superioridad no son sólidos ni uniformes9. Respecto a los efectos secundarios, las ventajas de los nuevos AP son también cuestionadas10,11, pues si bien parecen producir menos efectos neurológicos, en la mayoría de los ensayos clínicos fueron administrados a dosis variables y se les comparó con el AP clásico haloperidol a dosis fijas y relativamente altas4. Por otro lado, se tiende a obviar los efectos de los AP atípicos sobre el metabolismo de los glúcidos y de los lípidos y el aumento de peso4,12. Como consecuencia de estos hechos el Instituto Nacional para la Salud Mental (NIMH) de Estados Unidos puso en marcha el estudio "Ensayos clínicos de intervención sobre la efectividad de los antipsicóticos" (CATIE) para comparar la efectividad de los AP clásicos y atípicos en condiciones similares a la práctica clínica real13.

El objetivo de este trabajo es seleccionar AP clásico versus atípico, para su uso como tratamiento de elección en la esquizofrenia en un hospital psiquiátrico, utilizando un procedimiento normalizado que tiene en cuenta distintos criterios de valoración de los AP y medidas de efectividad del estudio CATIE, entre otras.

MATERIAL Y MÉTODOS

El método empleado para valorar los AP es el de análisis de decisión multiatributo14,15; contempla distintos criterios o atributos de valoración de los AP así como sus pesos.

Se comparan los AP estudiados en el ensayo clínico CATIE: perfenazina como AP clásico y olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona como AP atípicos.

Ensayo clínico CATIE

El ensayo clínico CATIE se llevó a cabo en 1.493 pacientes esquizofrénicos crónicos, con edades comprendidas entre 18 y 65 años, de 56 centros clínicos de Estados Unidos. El estudio utilizó unos criterios de inclusión amplios y de exclusión mínimos, así como se permitió participar a pacientes con enfermedades concomitantes y que recibían otros medicamentos. Inicialmente, los pacientes fueron asignados aletoriamente a recibir olanzapina, perfenazina, quetiapina o risperidona en condiciones de doble ciego y se realizó un seguimiento de hasta 18 meses o hasta que el tratamiento se suspendía por cualquier motivo (fase 1). La ziprasidona fue autorizada por la agencia "Administración de alimentos y medicamentos" (FDA) cuando ya se había iniciado el estudio, por lo que se incorporó al ensayo posteriormente. El criterio principal de efectividad fue la discontinuación del tratamiento por cualquier causa (falta de eficacia, intolerancia o decisión del paciente), hecho que ocurre a menudo en el tratamiento de la esquizofrenia13. Los pacientes que interrumpieron el tratamiento en la fase 1 podían participar posteriormente en un estudio doble ciego aleatorizado con un AP diferente al inicial16. Finalmente, los pacientes que abandonaron el tratamiento con olanzapina, quetiapina, risperidona o ziprasidona en las fases iniciales a causa de la falta de eficacia fueron asignados aleatoriamente a recibir clozapina en un ensayo abierto o a un tratamiento ciego con un AP que no habían tomado previamente17.

Adjudicación de los pesos1

Los criterios comparativos de evaluación de los AP se clasifican en básicos y secundarios según su peso en la puntuación. Los criterios básicos son: la eficacia, la seguridad y el coste, con un peso de 3 para los dos primeros y de 2 para el último. Los criterios secundarios son: la experiencia de uso, la farmacocinética y las interacciones farmacológicas con un peso de 1 para cada uno de ellos. Se añaden en este estudio los atributos de opinión y cumplimiento del paciente con un peso de 2 y 1, respectivamente. Las puntuaciones se transforman dentro de una escala de 0 a 1 (tabla 1).

Tabla 1.

Cálculo de la utilidad de las alternativas

CriterioEscalaVaUaPUXP
PU  MU 
100 
Eficacia (% de pacientes que dejan el tratamiento por falta de eficacia)  42,86  11,11      0,21   
Olanzapina      15  87,75    18,8 
Perfenazina      25  56,25    12,1 
Quetiapina      28  46,80    10 
Risperidona      27  49,95    10,7 
Ziprasidona      24  59,40    12,7 
Seguridad (% de pacientes que dejan el tratamiento por intolerancia)  21,43      0,21   
Olanzapina      19  11,34    2,4 
Perfenazina      16  25,34    5,4 
Quetiapina      15  30    6,4 
Risperidona      10  53,34    11,4 
Ziprasidona      15  30    6,4 
Coste mensual (euros/paciente)  301,20  2,5      0,14   
Olanzapina      192,00  36,56    5,2 
Perfenazina      39,99  87,46    12,5 
Quetiapina      95,32  68,93    9,8 
Risperidona      52,08  83,40    11,9 
Ziprasidona      86,94  71,73    10,2 
Opinión del paciente (años de vida ajustados por calidad)  0,704  0,731      0,14   
Olanzapina      0,717  48,15    6,9 
Perfenazina      0,720  59,26    8,5 
Quetiapina      0,718  51,85    7,4 
Risperidona      0,704   
Ziprasidona      0,716  44,44    6,3 
Cumplimiento del paciente (% de pacientes que dejan el tratamiento por decisión propia)  35,71  20      0,07   
Olanzapina      24  74,54    5,3 
Perfenazina      30  36,35    2,6 
Quetiapina      33  17,25    1,2 
Risperidona      30  36,35    2,6 
Ziprasidona      34  10,88    0,8 
Experiencia de uso (años de comercialización)  54      0,07   
Olanzapina      10  12    0,9 
Perfenazina      47  86    6,1 
Quetiapina      10    0,7 
Risperidona      14  20    1,4 
Ziprasidona       
Farmacocinética (n.° de administraciones/día)      0,07   
Olanzapina      100    7,1 
Perfenazina      100    7,1 
Quetiapina      50    3,6 
Risperidona      100    7,1 
Ziprasidona      50    3,6 
Interacciones (n.° de interacciones de relevancia clínica moderada o alta)  53      0,07   
Olanzapina      88,46    6,3 
Perfenazina      14  75    5,4 
Quetiapina      86,54    6,2 
Risperidona      88,46    6,3 
Ziprasidona      88,46    6,3 
U total             
Perfenazina            59,68 
Olanzapina            52,98 
Risperidona            51,53 
Ziprasidona            46,42 
Quetiapina            45,41 
U total (sin el criterio coste)             
Olanzapina            47,78 
Perfenazina            47,18 
Risperidona            39,63 
Ziprasidona            36,22 
Quetiapina            35,61 
Coste/U (euros) (Va del criterio coste/U total sin el criterio coste)             
Perfenazina            0,85 
Risperidona            1,31 
Ziprasidona            2,40 
Quetiapina            2,68 
Olanzapina            4,02 
Coste incremental (euros)/U incrementalb (coste incremental por unidad de U ganada) Olanzapina-perfenazina            253,35 

MU: mejor utilidad; P: peso; PU: peor utilidad; U: utilidad; Va: valor actual de la medida del criterio.

a

La fórmula15 para transformar Va en U es: U = 100 × (Va − PU) / (MU − PU).

b

Diferencia entre los Va del criterio coste de las alternativas (euros) / diferencia entre utilidades totales de las alternativas (sin el criterio coste).

Medida de los criterios

Se definen las medidas de efectividad de cada criterio (tabla 1). Las medidas naturales de cada AP del estudio, valores actuales (Va), se normalizan para obtener una unidad homogénea. Se transforman en valores de utilidad dentro de una escala lineal de 0 a 100, valores que se corresponden con el peor (PU) y el mejor valor plausible (MU) encontrados en la bibliografía para cualquier AP14,15 (aunque no forme parte del estudio).

Se definen la eficacia, la seguridad y el cumplimiento del paciente como porcentaje de pacientes que interrumpen el tratamiento por falta de eficacia, intolerancia y por decisión del paciente, respectivamente, en la fase 1 del estudio CATIE13. Los valores de PU y MU se obtienen de las fases posteriores del ensayo17.

Se miden la opinión del paciente y el coste como años de vida ajustados por calidad18 (AVAC) y como el coste mensual/paciente en euros por intención de tratar en el ensayo clínico CATIE3,13,18, respectivamente. En la medida de ambos criterios por intención de tratar se asignan al AP inicial los resultados y los costes tanto de éste como de los AP administrados posteriormente una vez que se interrumpía el tratamiento con el AP seleccionado inicialmente. La experiencia de uso se cuantifica por los años de comercialización19,20, la farmacocinética por el número de administraciones/día3,20,21 y las interacciones por el número de interacciones farmacológicas de relevancia clínica moderada y grave21,22,23 (según su incidencia, si están documentadas y si hay que evitar o tomar precauciones para la administración conjunta de los medicamentos).

Puntuación total de cada medicamento

Para establecer la utilidad total de cada AP se suman los productos de la utilidad por el peso de cada criterio. Se obtiene así la puntuación de cada uno de los AP14,15. Los cálculos se realizan mediante el programa informático SELMED24 (tabla 1).

Se calcula el coste/utilidad de cada AP (coste/diferencia entre la puntuación total y la puntuación correspondiente al criterio coste) y el coste incremental/utilidad incremental entre alternativas (diferencia entre costes/diferencia entre utilidades). Se realiza también un análisis de sensibilidad de alguna de las medidas de los criterios.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestra la puntuación total obtenida para cada AP. El AP clásico perfenazina obtiene la mejor utilidad total. El orden de elección decreciente de los AP en función de su utilidad es de: perfenazina, 59,68; olanzapina, 52,98; risperidona, 51,53; ziprasidona, 46,42, y quetiapina, 45,41.

La perfenazina muestra la mejor puntuación en los criterios de coste, opinión del paciente, experiencia de uso y farmacocinética y la peor en el criterio de interacciones. La olanzapina tiene la utilidad más alta en los parámetros de eficacia, cumplimiento del paciente, farmacocinética e interacciones y la más baja en seguridad y coste. La risperidona es la mejor valorada en el criterio de seguridad y la peor en opinión del paciente. La quetiapina obtiene la puntuación más baja en eficacia, y la ziprasidona, en cumplimiento del paciente y experiencia de uso (tabla 1).

La olanzapina supera ligeramente en utilidad total a la perfenazina si no se tiene en cuenta el criterio coste con puntuaciones de 47,78 y 47,18, respectivamente (tabla 1). En las tablas 2-5, y en la figura 1, se muestra el cálculo de dicho parámetro por intención de tratar. La perfenazina tiene un coste mensual/paciente de 39,99 euros, y la olanzapina, de 192 euros (tabla 5). La perfenazina muestra la mayor puntuación en este criterio debido a su menor coste/día (tabla 4); los costes de la administración de olanzapina y quetiapina, una vez que los pacientes interrumpen el tratamiento con la perfenazina en la fase 1 del estudio CATIE, representan el 82,65% del total asignado a este AP (tabla 5). La menor puntuación de la olanzapina se debe fundamentalmente a su mayor coste/día (tabla 4), así como al mayor número de meses de tratamiento en la fase 1 (tabla 2), representando el coste de éstos el 90,69% del total (tabla 5).

Tabla 2.

Cálculo del criterio coste. Meses de tratamiento con cada antipsicótico en la fase 1 del CATIE

Antipsicótico  NM  N'  N'M  (NM + N'M) 
Olanzapina  118  2.124  210  1.932  4.056 
Perfenazina  64  1.152  192  1.075,2  2.227,2 
Quetiapina  57  1.026  269  1.237,4  2.263,4 
Risperidona  87  1.566  245  1.176  2.742 
Ziprasidona  37  666  145  507,5  1.173,5 

CATIE: Ensayos clínicos de intervención sobre la efectividad de los antipsicóticos; N: pacientes que finalizan la fase l18; N': pacientes que interrumpen el tratamiento en la fase l18; NM: meses de tratamiento con cada antipsicótico correspondiente a N13 (N × 18 meses); N'M: meses de tratamiento con cada antipsicótico correspondiente a N'13 (N' olanzapina × 9,2 meses; N' perfenazina × 5,6 meses; N' quetiapina × 4,6 meses; N' risperidona × 4,8 meses; N' ziprasidona × 3,5 meses).

Tabla 3.

Cálculo del criterio coste. Meses de tratamiento con cada antipsicótico durante los 18 meses del CATIE

Tratamiento posterior fase 1Antipsicótico asignado inicialmente (fase 1), N
Olanzapina  Perfenazina  Quetiapina  Risperidona  Ziprasidona 
Olanzapina  4.056*  366  414  420  232 
Perfenazina  20  2.227,2*  13  31 
Quetiapina  292  362  2.263,4*  238  139 
Risperidona  353  251  346  2.742*  191 
Ziprasidona  175  76  289  245  1.173,5* 
Flufenazina  22  14  39  17 
Aripiprazol  47  65  58  89 
Clozapina  155  70  195  178  54 
Total  5.120  3.371,2  3.624,4  3.929  1.881,5 

CATIE: Ensayos clínicos de intervención sobre la efectividad de los antipsicóticos; N: meses totales de tratamiento con cada AP18.

*

Meses de tratamiento con el antipsicótico inicial en la fase 1 (tabla 2).

Tabla 4.

Cálculo del criterio coste. Dosis y costes diarios de los antipsicóticos utilizados en los cálculos

  Dosisa (mg)  Coste/díab (euros) 
Olanzapina  20,1  8,5 
Perfenazina  20,8  0,09 
Quetiapina  543,4  5,65 
Risperidona  3,9  1,37 
Ziprasidona  112,81  5,1 
Flufenazina  10  0,09 
Aripiprazol  15  5,02 
Clozapina  300  1,77 
a

Se han utilizado las dosis modales medias de la fase 113. En el caso de flufenazina se ha usado el mismo coste diario que perfenazina al no estar comercializada en España por vía oral y presentar características farmacológicas similares. Las dosis de aripiprazol y de clozapina son sus Dosis Diarias Definidas3.

b

Se han considerado las especialidades comercializadas con Precio Venta Público más bajo según el Catálogo de medicamentos3.

Tabla 5.

Cálculo del criterio coste. Coste por intención de tratar

Tratamiento posterior fase 1Antipsicótico asignado inicialmente (fase 1), C
Olanzapina  Perfenazina  Quetiapina  Risperidona  Ziprasidona 
Olanzapina  57.460  5.185  5.865  5.950  3.286,67 
Perfenazina  334,08  1,95  4,65 
Quetiapina  2.749,67  3.408,83  21.313,68  2.241,17  1.308,92 
Risperidona  806,02  573,12  790,03  6.260,9  436,12 
Ziprasidona  1.487,5  646  2.456,5  2.082,5  9.974,75 
Flufenazina  3,3  2,1  5,85  2,55  0,45 
Aripiprazol  393,23  41,83  543,83  485,27  744,63 
Clozapina  457,25  206,5  575,25  525,1  159,3 
Total  63.359,97  10.397,46  31.552,09  17.552,14  15.910,84 
Coste/pac  192  39,99  95,32  52,08  86,94 

Coste mensual de cada antipsicótico (euros) = n.° meses (tabla 3) × 30 días × coste diario (tabla 4)/18 meses; Coste/pac: coste mensual por paciente = coste/n0 pacientes asignados a cada antipsicótico (fig. 1).

Fig. 1.

Progresión de participación en el estudio CATIE. CATIE: Ensayos clínicos de intervención sobre la efectividad de los antipsicóticos.

(1,71MB).

La olanzapina tiene el mayor coste por unidad de utilidad con un valor de 4,02 euros y la perfenazina el menor con un valor de 0,85 euros (tabla 1). El coste incremental por unidad de utilidad ganada de pasar de la alternativa perfenazina a olanzapina es de 253,35 euros (tabla 1).

La olanzapina obtendría la misma utilidad total que la perfenazina si la medida del criterio coste se redujera un 72,97%, con un valor de 51,9 euros/mes/paciente, tal y como se muestra en el análisis de sensibilidad (fig. 2).

Fig. 2.

Análisis de sensibilidad.

(0,41MB).
DISCUSIÓN

El procedimiento normalizado de análisis de decisión multiatributo expuesto en este trabajo es un método descrito en la bibliografía para seleccionar los medicamentos para su uso en los hospitales14. Es una alternativa al análisis coste-efectividad clásico cuando es preciso tener en cuenta múltiples factores para elegir entre varias alternativas. En este método, la variación de los pesos de cada criterio, así como de los valores de la escala de utilidad, podría cambiar la utilidad total de cada medicamento14. Los pesos asignados por defecto a los distintos atributos de valoración de los AP en este trabajo se han obtenido de la bibliografía, clasificándolos según su importancia1. Se han añadido dos nuevos criterios, el cumplimiento y la opinión del paciente, ya que sus medidas se podían obtener del estudio CATIE debido a su importancia en el tratamiento de la esquizofrenia13,18. La opinión del paciente, expresada en AVAC, se ha considerado como un atributo principal ya que los AVAC son una medida del efecto de los medicamentos utilizada en el análisis farmacoeconómico de coste-utilidad, con una puntuación de 2, y no de 3, al no ser éste el criterio principal de valoración del ensayo clínico CATIE.

Los resultados de este trabajo están determinados por los resultados del estudio CATIE13 en los criterios de mayor peso. Los motivos que justificaron el ensayo clínico CATIE fueron la controversia existente en la literatura científica en relación a la superioridad en eficacia y seguridad de los AP atípicos respecto a los clásicos4,6-11, así como su elevado coste3. Cerca de una tercera parte del coste del tratamiento de la esquizofrenia es atribuible a los AP en los pacientes que toman AP de segunda generación25. Por otro lado, se trata de un estudio realizado en condiciones similares a las de la práctica real. Se comparó directamente la efectividad de un AP clásico con todos los nuevos AP comercializados en ese momento, utilizando como criterio principal de valoración la discontinuación del tratamiento, un criterio sencillo y habitual en el tratamiento de la esquizofrenia. El estudio CATIE fue patrocinado por el Instituto Nacional para la Salud Mental de Estados Unidos sin financiación por parte de la industria farmacéutica y, por lo tanto, sin los sesgos metodológicos atribuidos a los ensayos con AP en estos casos4,26.

La perfenazina y la olanzapina presentan valores de utilidad muy similares si no se tiene en cuenta el criterio coste. La perfenazina es el medicamento que muestra la mayor puntuación en dicho parámetro y la olanzapina la más baja. Este hecho se debe a los diferentes valores de coste mensual/paciente de ambos AP (tabla 5). En este trabajo, en dicho criterio, sólo se ha tenido en cuenta los costes directos por intención de tratar atribuibles a los AP. El ensayo CATIE valora también los costes de hospitalización y de recursos externos (incluyendo servicios de rehabilitación psicosocial), no encontrando diferencias significativas en la proporción de pacientes, asignados a los diferentes AP, que recibieron los distintos tipos de servicios ni en sus costes18. En cuanto al coste/día de los AP, la perfenazina presenta un valor muy bajo (tabla 4) ya que es un medicamento antiguo comercializado hace 47 años (tabla 1), mientras que el resto de los AP están todavía protegidos por las patentes, a excepción de la risperidona de la que existen medicamentos genéricos en el mercado desde hace pocos años3. La comercialización de genéricos con olanzapina cambiaría los resultados de este estudio, tal y como se contempla en el análisis de sensibilidad (fig. 2). El mayor número de meses de tratamiento con la olanzapina en la fase 1 (tabla 2), y como consecuencia su mayor coste (tabla 5), queda reflejado en su mayor puntuación en los criterios de eficacia y de cumplimiento del paciente (tabla 1).

Las dosis utilizadas de los AP en la valoración de algunos de los parámetros con más peso de este estudio son las usadas en el estudio CATIE y pueden haber influenciado los resultados (tabla 4). Las dosis diarias de olanzapina, quetiapina y ziprasidona eran superiores a sus DDD, mientras que las de perfenazina y risperidona eran inferiores3. Sin embargo, las dosis usadas se basaron en la información proporcionada por el fabricante de cada medicamento y en los conocimientos derivados de la práctica clínica13. Este hecho puede deberse a que las dosificaciones autorizadas por las agencias encargadas de aprobar los medicamentos en los distintos países para su uso en la clínica a veces no coinciden con las dosis terapéuticas óptimas27 y, por otro lado, se podía pretender influenciar los resultados, como es el caso de la risperidona que, con dosis inferiores a 6 mg, presenta menor capacidad de producir efectos extrapiramidales13. La risperidona es el antipsicótico con mejor puntuación en seguridad (tabla 1).

La perfenazina muestra la mejor utilidad en el criterio de calidad de vida. Este parámetro fue cuantificado por los AVAC por intención de tratar, al igual que en otros estudios con AP en esquizofrenia28. En este valor se contemplaba el estado de salud del paciente en relación con su sintomatología y con los efectos secundarios producidos por los AP18. Para evaluar la sintomatología se utilizó la escala de Síntomas Positivos y Negativos de la Esquizofrenia (PANSS) para identificar dichos síntomas y el estado cognitivo del paciente. Si bien hay controversia sobre los mediadores psicopatológicos de la calidad de vida en la esquizofrenia, parece haber un acuerdo sobre el impacto de la sintomatología negativa. Los síntomas negativos y la gravedad de la sintomatología son los responsables de la asociación que se establece en distintos estudios entre las puntuaciones de la escala PANSS y la calidad de vida29. La perfenazina a pesar de su dosificación, inferior a su DDD, y a que ésta se eligió para reducir los posibles síntomas extrapiramidales13, muestra la mejor puntuación (tabla 1). En un estudio publicado con pacientes esquizofrénicos a los que se les tenía que cambiar el tratamiento por falta de respuesta o efectos adversos, los AP clásicos mostraban puntuaciones superiores a los atípicos en la escala de calidad de vida seleccionada30.

Una limitación de este trabajo es que los resultados son aplicables en pacientes esquizofrénicos crónicos y no en esquizofrénicos con primeros episodios; sin embargo, los primeros representan un porcentaje elevado del total de pacientes. En un estudio epidemiológico psiquiátrico realizado en Navarra se detectó una tasa de sujetos afectados de un cuadro de esquizofrenia reconocible del 0,52% de la población mayor de 17 años31. En la literatura se publican cifras de primeros episodios de esquizofrenia en un año del 1,2-2,4 cada 10.000 habitantes de la población general31 (tasa corregida por edad y referida a la población de riesgo). Por ello, del total de la población esquizofrénica, entre un 2,31 y 4,62% son pacientes con un primer episodio.

Los resultados de este trabajo tampoco son aplicables a los pacientes que presentan discinesia tardía ya que en el ensayo CATIE se evitó asignar perfenazina a aquellos que presentaban este efecto neurológico13.

En este estudio no se ha incluido el AP atípico aripiprazol ya que se comercializó después de que se iniciara el ensayo clínico CATIE y, por ello, no existen datos de comparación directa con todos los demás AP de segunda generación. Después de su comercialización, la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios ordenó la retirada del mercado del AP atípico sertindol debido al riesgo de arritmias asociadas a su uso y a la notificación de muertes súbitas en pacientes tratados con este medicamento32. En el año 2005 el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la Unión Europea (CHMP) permitió nuevamente su comercialización pero se exige para su uso realizar previamente un electrocardiograma y controles periódicos durante el tratamiento33. Finalmente la amisulprida, antiguo AP utilizado desde el año 1988 en Francia20, empieza a ser considerada como "atípico" en la literatura americana34, a pesar de que presenta características estructurales, farmacológicas y clínicas similares al AP de primera generación sulpirida21. En cuanto a los AP clásicos, los resultados de este estudio son sólo válidos para la perfenazina. La perfenazina produce menos efectos neurológicos que el haloperidol, AP clásico usado habitualmente como elemento de comparación en los ensayos clínicos con los nuevos AP. Los AP convencionales son un grupo heterogéneo de medicamentos en cuanto a su estructura química y a sus propiedades farmacológicas, y principalmente en relación con su incidencia de efectos secundarios21,35.

Como conclusión, el AP clásico perfenazina es la alternativa de elección en el paciente esquizofrénico según el método utilizado. El AP de segunda generación olanzapina se convierte también en una alternativa en el caso de que disminuya su coste mensual/paciente, hecho probable con la salida al mercado de especialidades genéricas de este medicamento. Sería interesante realizar estudios de comparación directa entre AP de primera generación y atípicos que incluyeran, además de a aripiprazol, a AP clásicos con baja incidencia de efectos secundarios.

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