La hemostasia se encarga de evitar la pérdida de sangre del sistema circulatorio y detener la hemorragia en caso de lesión vascular. La integridad de la pared vascular se mantiene por un equilibrio dinámico entre los agentes protrombóticos y antitrombóticos. Si se rompe el equilibrio hemostático por predominio de los agentes antitrombóticos, se produce una diátesis hemorrágica1.

La hemostasia se inicia con la formación de un agregado plaquetario, pudiéndose diferenciar 2 etapas: adhesión y agregación plaquetaria.

Durante la adhesión plaquetaria, se produce la interacción de las plaquetas con la pared vascular mediante el factor de Von Willebrand, produciéndose así la activación de las plaquetas. Como consecuencia de esta activación, se produce la liberación de mediadores de la agregación plaquetaria. Estos mediadores se comportan como agonistas de la agregación y son los siguientes: adenosina difosfato (ADP), tromboxano A2 (TXA2), adrenalina, fibrinógeno y serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT). Estos agonistas son almacenados en los gránulos densos de las plaquetas.

La 5-HT tiene un papel importante en la agregación plaquetaria ya que facilita este proceso, comportándose como un agonista débil de la agregación induciendo tanto agregación como vasoconstricción.

En la membrana de la plaqueta existen 2 receptores relacionados con la acción de la 5-HT que son el receptor SERT y el 5-HT2A. Estos receptores actúan facilitando la recaptación de la 5-HT al interior de la plaqueta y produciendo la activación de la misma para facilitar así la liberación de mediadores de la agregación de su interior respectivamente2.

Los medicamentos antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden interferir en el proceso de agregación plaquetaria al bloquear el sitio de unión de la 5-HT con su receptor SERT. Así se impide el almacenamiento de 5-HT en el interior de la plaqueta no pudiéndose liberar de la misma, cuando es activada por mediadores de agregación plaquetaria, para ejercer su efecto como agonista de la agregación.

Existen varios casos publicados sobre trastornos de la hemostasia con ISRS, sin embargo la bibliografía sobre trastornos de la agregación plaquetaria debidos a ATC es escasa.

En la búsqueda bibliográfica realizada hay varios artículos publicados en los que se describe el riesgo de hemorragia asociado al tratamiento con ISRS, siendo el más frecuente el riesgo de hemorragia gastrointestinal3–5. Sin embargo, otros autores concluyen que no existe relación entre la administración de ATC y el riesgo de hemorragia5,6.

Un episodio hemorrágico puede producirse por un trastorno de la función plaquetaria, por un trastorno de la coagulación o por ambos. El trastorno de la función plaquetaria puede deberse tanto a trastornos de la adhesión como de la agregación plaquetaria.

Estas alteraciones de la función plaquetaria pueden ser causadas por distintos grupos de fármacos.

Tanto los ATC como los ISRS2,7,8 impiden el almacenaje de la 5-HT en los gránulos densos y por tanto su posterior liberación, por lo que interfieren en la agregación plaquetaria.

En los pacientes con trastornos de la coagulación, pacientes en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos o con fármacos que interfieren en la agregación y coagulación, que están en tratamiento con ATC o con ISRS, sería recomendable realizar una vigilancia para controlar problemas hemorrágicos4 aunque hay estudios de casos y controles que no demuestran una clara asociación entre la administración de ISRS y sangrado gastrointestinal5,6 por lo que serían necesarios más estudios que ratifiquen esta asociación.

En nuestro caso, el tratamiento con amitriptilina a la dosis de 75mg v.o. se relacionó con una alteración de la agregación plaquetaria, que se puso de manifiesto con un alargamiento del tiempo de obturación con adrenalina, viéndose normalizado tras la suspensión del fármaco. Hay que tener en cuenta que tanto la enfermedad de Von Willebrand como la cirugía de rodilla, de alto riesgo de sangrado, podrían haber modificado el parámetro analítico del tiempo de obturación con adrenalina pero es significativo que al suspender el tratamiento con amitriptilina este parámetro volviera a un valor normal, cumpliéndose así uno de los requisitos de causalidad de reacciones adversas a medicamentos9.

En cuanto a una posible interacción entre el ácido tranexámico y la amitriptilina10, en la ficha técnica de ambos medicamentos no aparece descrita la interacción por lo que no parece probable que haya tenido lugar.

Estos fármacos ISRS y ATC podrían tener un papel en la regulación del potencial antitrombótico de las plaquetas, actuando como antiagregantes, sería necesario la realización de un mayor número de estudios para poder demostrar esta asociación.