El estudio publicado por Oyagüez et al1 a través de un modelo económico aporta datos sobre el impacto presupuestario en España de la combinación fija efavirenz-emtricitabina-tenofovir (EFV-FTC-TDF). Siguiendo el modelo de los escenarios propuestos, se evaluó la utilización de la combinación fija EFV-FTC-TDF (combinación fija) en un hospital de tercer nivel.

Se recomiendan como regímenes de inicio de elección las combinaciones de análogos de nucleósidos TDF+FCT (o lamivudina [3TC]) o ABC+3TC (o FTC) y, siempre que sea posible, se recomienda el uso de nucleósidos coformulados y como no nucleósido EFV frente a NVP2.

La combinación fija EFV-FTC-TDF fue aprobada por la FDA en 2006 y un año después por la EMEA, habiéndose establecido la bioequivalencia de esta con sus componentes por separado. Se introdujo en la guía farmacológica del hospital en junio 2008. El coste anual/paciente para la combinación fija es de 8.529,81 € (precio de venta del laboratorio).

El coste medio anual del tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 por paciente en 2008, antes de la inclusión en la guía farmacológica de la combinación fija, fue de 7.418,35 €, siendo 1.389 el número total de pacientes tratados en nuestro centro (escenario base). A la fecha del 30 de septiembre de 2009, el número de pacientes en tratamiento con la combinación fija fue de 297, de los cuales 26 (9%) fueron inicios de tratamiento, con un incremento medio en el presupuesto anual de 274,62 €/paciente (incremento total anual: 74.422,02 €).

Para cada uno de los escenarios propuestos en el modelo económico se calculan el porcentaje de pacientes afectados por el cambio y el incremento de coste para cada uno de los escenarios.

Se han sustituido los tratamientos con pautas EFV+FTC+TDF de 197 pacientes y con pautas de EFV+3TC+TDF de 21 pacientes por la combinación fija (escenario 1, tabla 1A), suponiendo el cambio una modificación del tratamiento en el 15,7% de los pacientes tratados en nuestro centro, con un incremento en el presupuesto de estos pacientes de 43,56 €/paciente/año y 160,36 €/paciente/año, respectivamente. El incremento medio en el presupuesto fue de 54,59 €/paciente/año (incremento total anual: 11.900,62 €).

La sustitución por la combinación fija en pacientes tratados con alguna pauta que incluya EFV (escenario 2) ha afectado al 17,5% de los pacientes y supone un incremento medio en el presupuesto de 185,22 €/paciente/año (incremento total anual: 45.008,23 €).

El escenario 3 preveía la sustitución por la combinación fija en pacientes tratados con alguna pauta que contenga TDF. Este escenario ha afectado al 16,8% de los pacientes y ha ocasionado un incremento medio del gasto de 55,56 €/paciente/año (incremento total anual: 20.279,4 €).

En el escenario 4 se plantea la sustitución por la combinación fija de EFV-FTC-TDF de los pacientes tratados con pautas que incluyan TDF o zidovudina, este cambio ha afectado al 18,36% de los pacientes y origina un incremento del gasto de 55,56 €/paciente/año en las pautas sustituidas que incluían TDF y de 1.874,75 €/paciente/año en las pautas que incluían zidovudina. El incremento medio en estos pacientes ha sido de 258,47 €/paciente/año (incremento total anual: 94.341,55).

Y por último, el cambio de todos los pacientes a la combinación fija (escenario 5) supondría un incremento presupuestario medio de 1.111,46 €/pacientes/año. El incremento presupuestario obtenido por Oyagüez et al1 fue de 537,79 €/pacientes/año. El coste anual total en 2008 fue de 10.304.088,15 € y, si todos los pacientes cambiaran a la combinación fija, el coste anual total se incrementaría a 11.847.906,09 € (incremento de 1.543.817,94 €).

Se observan diferencias en el porcentaje de pacientes afectados en cada uno de los escenarios ya que, tal y como se comenta en el artículo, una de las limitaciones del modelo es la asunción de sustituciones de la totalidad de los pacientes tratados en cada pauta. Igualmente, si aplicamos los escenarios en los pacientes de nuestro centro, no se observa en ninguno de los casos un ahorro.

En la tabla 1 se muestran el número de pacientes teórico y real de cada escenario, el coste medio (calculado según el precio de venta del laboratorio) por paciente y año en cada escenario y el incremento presupuestario al cambiar a la combinación fija.

Oyagüez et al concluyen que el uso de la combinación fija se asociaría a una disminución del número de tomas por parte del paciente y, por tanto, esto se traduciría en una mejoría de la calidad de vida, del cumplimiento y de la adherencia al tratamiento. Si bien la simplificación del tratamiento ha demostrado que mejora la calidad de vida del paciente y la adherencia2, según los resultados observados en el estudio ARPAS (II) el régimen preferido por los pacientes era el qd (una vez al día) aunque en referencia a la dificultad para tomarse el tratamiento, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el régimen qd respecto a otros esquemas bid o tid3.

Con el objetivo de evaluar si el paso a la combinación fija qd implica una mejoría en el cumplimiento del tratamiento, se valoró la adherencia mediante el cálculo según recuento. La adherencia se calculó según la siguiente fórmula:

La adherencia media al tratamiento anterior al inicio de la combinación fija en nuestra población fue del 97% y la adherencia al tratamiento en combinación fija fue del 98% (p>0,05). En pacientes que recibían tratamiento con varios fármacos en una sola toma al día, la adherencia media fue del 92% y con tratamiento en combinación fija fue del 95% (p>0,05).

En conclusión, la utilización de la combinación fija en un 19,5% de los pacientes controlados en nuestro hospital ha supuesto un aumento del 3,6% en el coste medio de los tratamientos. Un 73% del total de los pacientes a los que se les realizó el cambio de tratamiento pertenecía al escenario 1. La utilización de esta nueva formulación no se ha asociado en nuestro estudio a una mejoría estadísticamente significativa en la adherencia calculada por el método del recuento; no obstante, se requieren más estudios para evaluar el impacto en la calidad de vida y la adherencia al tratamiento (estimados con la combinación de dos o más métodos indirectos) al cambiar de una pauta que incluya dos o tres especialidades qd a otra que contenga una sola especialidad qd así como si el incremento presupuestario que supone su utilización es coste-efectiva.