El paciente anciano con demencia desarrolla en la mayoría de los casos trastornos de conducta que incluyen episodios más o menos graves de psicosis, alucinaciones y agresividad tanto física como verbal. Las estrategias no farmacológicas se consideran de primera elección para el tratamiento de estos síntomas1, pero en muchas ocasiones son dificiles de implementar en la práctica clínica o bien no son suficientes y se recurre a la terapia farmacológica. Los antipsicóticos típicos o convencionales, como el haloperidol, muestran una eficacia discreta y un perfil de efectos adversos desfavorable en el tratamiento de las alteraciones conductuales en la demencia2. Los antipsícoticos atípicos o de segunda generación, considerados con un perfil de efectos adversos más favorable3, se consideran en la actualidad de primera elección en el paciente anciano4. No obstante, existen opiniones diferentes acerca de la efectividad en este tipo de pacientes y más aún sobre la seguridad de éstos. Un ensayo clínico doble ciego y randomizado realizado sobre 421 pacientes con Alzheimer y trastornos de conducta asociados concluyó que los efectos adversos de los antipsicóticos atípicos contrarrestaban sus ventajas5. En 19946, se notificó el primer caso de hiperglucemia en un paciente tratado con clozapina, desde entonces, se ha detectado una alta prevalencia en pacientes esquizofrénicos tratados con antipsicóticos atípicos. El diagnóstico de diabetes, en la mayoría de los casos, se asocia con ganancia de peso y alteraciones en el metabolismo de lípidos. Otros antipsicóticos atípicos, como olanzapina y risperidona, también se han asociado con problemas de ganancia de peso, trastornos del metabolismo lipídico y diabetes, en definitiva, alteraciones metabólicas7. Se ha postulado que el antagonismo del receptor serotoninérgico 5HT1A que provocan estos fármacos puede inhibir la secreción de insulina y contribuir a estos efectos adversos metabólicos8. En mayo de 2004, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios junto con la Agencia Europea de Medicamentos publicaron una nota informativa sobre la publicación de estudios que indicaban un incremento significativo en la mortalidad y los accidentes cerebrovasculares en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos para los trastornos conductuales asociados a la demencia. En abril de 2005, la Food and Drug Administration publicó un informe en el que el tratamiento con antipsicóticos atípicos en pacientes ancianos con demencia se asoció con un incremento del riesgo de muerte comparado con placebo9. Con esta información como antecedente, junto con la escasez de estudios publicados en el ámbito de la población anciana institucionalizada con demencia y tratada con antipsicóticos atípicos, se planteó realizar un estudio con los objetivos de describir y evaluar la utilización de este tipo de medicamentos y la prevalencia de alteraciones metabólicas asociadas.

Se seleccionó un total de 681 pacientes institucionalizados pertenecientes a 20 centros sociosanitarios de la Comunidad Valenciana, de los que 344 formaron el grupo estudio en tratamiento con antipsicóticos atípicos y 337 formaron el grupo control (sin tratamiento con antipsicóticos atípicos). La figura 1 refleja el proceso de inclusión de los pacientes en el estudio.

Figura 1.

Proceso de inclusión de los pacientes en el estudio.

(0,34MB).

Las características antropométricas y clínicas de los dos grupos de pacientes y su comparación se muestran en la tabla 1. Los dos grupos mostraban diferencias estadísticamente significativas en las siguientes variables: la edad (79,5 años en el grupo de estudio frente a 82,4 años en el grupo control), el porcentaje de pacientes sin patologías de interés (el 63,8% en el grupo estudio frente al 45,1% en el grupo control), el porcentaje de pacientes con diagnóstico de hipertensión (el 25,9% en el grupo estudio frente al 40,9% en el grupo control), la presencia de dos o más patologías relacionadas con alteraciones metabólicas (el 3,8% en grupo estudio frente al 7,4% en el grupo control), el porcentaje de pacientes en tratamiento con fármacos diuréticos (el 16,9% en el grupo estudio frente al 27,3% en el grupo control) y el porcentaje de pacientes sin tratamiento concomitante con fármacos relacionados con alteraciones metabólicas (el 57,0% en el grupo estudio frente al 42,1% en el grupo control).

El estudio ha pretendido describir el perfil de utilización de los fármacos antipsicóticos atípicos en la población anciana institucionalizada y valorar la prevalencia de alteraciones en el metabolismo de la glucosa, el colesterol y los triglicéridos. Para conseguir que los resultados fueran representativos de esta población, se intentó incluir el número máximo de pacientes a través de la participación de un elevado número de centros sociosanitarios de la Comunidad Valenciana. Para el estudio de la utilización de estos fármacos se decidió un diseño transversal y para la valoración de las alteraciones metabólicas en esta población se optó por un diseño de prevalencia con caso-control. La realización de un estudio de cohorte para esta valoración se desestimó por la imposibilidad de incluir suficientes pacientes que iniciaran tratamiento antipsicótico en el centro.

Al analizar las características antropométricas y clínicas de los dos grupos de pacientes seleccionados se detectaron diferencias significativas en cuanto a la edad, inferior en el grupo tratado con antipsicóticos, probablemente debido a que los trastornos psiquiátricos en el anciano son uno de los principales motivos de institucionalización temprana. No obstante, la edad media de ambos grupos de pacientes era comparable a la de otros estudios realizados en ancianos5.

En cuanto al peso y al IMC, los valores en ambos grupos de pacientes eran comparables entre sí, se situaban en valores de normalidad y no diferían con los obtenidos en otros estudios12. La prevalencia de hipertensión arterial fue significativamente superior en el grupo control (40,9%) frente al grupo de estudio (25,9%), y ambos valores fueron significativamente inferiores a los obtenidos en el Estudio Geriatric HTA13, que encontró en este ámbito de atención una prevalencia del 62,1%. La menor prevalencia de pacientes hipertensos en nuestra población puede explicarse porque en nuestro estudio el diagnóstico de hipertensión se obtuvo de la información contenida en la historia clínica, mientras que en el estudio citado se obtuvo a través de 3 variables (diagnóstico en la historia clínica, tratamiento antihipertensivo y/o valor de tensión arterial de ≥140/90mmHg), siendo necesario sólo la presencia de una de ellas para considerar al paciente como hipertenso. En este sentido, en un estudio realizado en el Servicio de Farmacia La Cañada (no publicado) sobre una cohorte de 646 pacientes pertenecientes a 8 centros sociosanitarios, se obtuvo una prevalencia del 46,3% de pacientes hipertensos teniendo en cuenta como criterios diagnósticos la documentación en la historia clínica y/o el tratamiento antihipertensivo. En esta línea es de suponer que al añadir el criterio de valor de presión arterial se podrían obtener resultados comparables al estudio anteriormente citado. La diferencia existente entre el porcentaje de pacientes hipertensos encontrados entre el grupo control y el de estudio podría explicarse por dos razones derivadas de la estructura sanitaria de este ámbito de atención: la variable y pobre documentación de la historia clínica en muchos casos y la inercia terapéutica y clínica con respecto a estos pacientes tras el ingreso en el centro, centrando su terapéutica principalmente en los trastornos conductuales y el estado cognitivo, pasando a un segundo nivel de atención el diagnóstico, el tratamiento y el control de otras patologías crónicas como la hipertensión arterial. Esta mayor prevalencia de pacientes diagnosticados de hipertensión en el grupo control se vio acompañada de una mayor utilización de fármacos diuréticos.

Respecto a los diagnósticos que motivaban la prescripción de los fármacos antipsicóticos, se obtuvieron unos resultados acordes al perfil del paciente institucionalizado. De forma mayoritaria, se utilizaban para tratar las alteraciones de conducta asociadas a la demencia (63,6%), en menor medida pero con un porcentaje significativo de casos para el tratamiento de la esquizofrenia. Los resultados obtenidos difieren sensiblemente respecto a los obtenidos en un estudio realizado en el área sanitaria de Santiago de Compostela14 sobre pacientes ancianos, en los que se encontró que entre los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos, el 42% tenía la indicación de demencia con graves alteraciones de comportamiento; el 31%, esquizofrenia; el 24%, episodios maníacos graves-moderados y el 3%, otros cuadros psicóticos graves. Este diferente perfil de prescripción puede explicarse por la mayor prevalencia de demencia y trastornos asociados entre los pacientes incluidos en el estudio, ya que esta enfermedad supone una de las principales causas de institucionalización en residencias de tercera edad.

El fármaco antipsicótico atípico más utilizado fue la risperidona, tanto de forma global como por indicación terapéutica, lo que se correspondía con el perfil de diagnósticos obtenidos. Actualmente es el único de su grupo con indicación para el tratamiento de las alteraciones de conducta asociadas a la demencia y a la política de uso racional en este tipo de medicamentos impulsada por el sistema de guía farmacoterapéutica sociosanitaria geriátrica15. El perfil de utilización en alteraciones de conducta asociadas a la demencia fue similar al obtenido en otros estudios16, con una utilización mayoritaria de risperidona. La utilización de quetiapina superó sensiblemente a la de olanzapina, ya que ésta se considera con un perfil de efectos adversos más desfavorable en este tipo de pacientes, especialmente a nivel de síntomas anticolinérgicos y alteraciones metabólicas.

El análisis de las pautas posológicas utilizadas mostró que, en líneas generales, se ajustaban a lo recomendado en el paciente anciano, es decir, dosis inferiores a 2mg/día para el caso de risperidona, 10mg/día para la olanzapina y entre un 40–50% inferiores a las utilizadas en el adulto para la quetiapina (<200mg/día). La magnitud de las dosis media estuvo directamente relacionada con su indicación más frecuente (alteración de la conducta) y la menor prevalencia de pacientes con esquizofrenia para la que habitualmente se precisa una dosis superior. Estas dosis fueron similares a las utilizadas en un estudio17 realizado sobre pacientes institucionalizados en residencias de ancianos en el que para las indicaciones de esquizofrenia, trastorno bipolar y psicosis, las dosis medias utilizadas de los tres fármacos antipsicóticos estudiados eran sensiblemente superiores a las utilizadas en los pacientes con demencia, pero dentro de las dosis recomendadas para pacientes geriátricos. Por otra parte, en otro estudio18 con pacientes ancianos, la dosis de risperidona y quetiapina eran sensiblemente inferiores debido, probablemente, a una situación clínica más favorable de los pacientes, ya que no incluyeron pacientes que precisaran institucionalización.

Para el estudio de la relación entre el tratamiento con fármacos antipsicóticos atípicos y la aparición de alteraciones metabólicas se planteó en primer lugar un diseño de cohortes prospectivo para identificar casos incidentes. Esto no fue posible, ya que la mayoría de los tratamientos se había iniciado antes de la institucionalización de los pacientes y no se disponía de información válida en la historia clínica del centro. Por esta razón, se diseñó un estudio caso-control para determinar si la prevalencia de estas alteraciones en la población tratada era significativamente superior que en la no tratada.

Los resultados obtenidos no muestran para las alteraciones metabólicas estudiadas diferencias significativas entre el grupo de estudio y el grupo control. En el caso del metabolismo de la glucosa, la prevalencia total de pacientes con alteraciones según criterios descritos anteriormente se situó alrededor del 25%, comparable al obtenido en otros estudios19 realizados sobre este tipo de pacientes y acorde a los datos de prevalencia descritos por la Sociedad Española de Médicos de Residencias y la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria. Para el caso del metabolismo del colesterol y los triglicéridos, la prevalencia total de pacientes con alteraciones se situó alrededor del 34% y del 26,5%, respectivamente, ambos valores son comparables a los obtenidos en otros estudios sobre pacientes ancianos realizados en España20,21.

El análisis realizado para cada uno de los fármacos antipsicóticos no mostró diferencias significativas en la prevalencia de alteraciones metabólicas entre los grupos de estudio y control. No obstante, se debe resaltar la diferencia en el tamaño muestral de pacientes tratados con risperidona (n=218) frente a los tratados con olanzapina (n=44) y quetiapina (n=46), que condiciona la relevancia de los resultados obtenidos para estos dos fármacos. En este sentido, es difícil valorar si las alteraciones del metabolismo del colesterol en pacientes tratados con quetiapina y las alteraciones del metabolismo de los triglicéridos en los tratados con olanzapina, que marcan una tendencia al aumento de la prevalencia de éstas, llegaría a ser estadísticamente significativa con un mayor tamaño muestral. La concordancia con los datos obtenidos en otros estudios14–16 sobre muestras similares de pacientes minimizan la posible influencia en los resultados de las diferencias encontradas en la prevalencia de hipertensión y tratamiento con fármacos diuréticos entre los grupos de estudio y control.

En líneas generales, los datos resultantes del estudio muestran que las dosis utilizadas para el tratamiento de las alteraciones de conducta en pacientes con demencia, significativamente más bajas que las utilizadas en pacientes adultos con esquizofrenia22,23, no tienen un impacto significativo sobre el aumento de la prevalencia de alteraciones metabólicas o, al menos, no se han podido constatar con el diseño del estudio realizado. No obstante, es importante que los pacientes en tratamiento con antipsicóticos atípicos se incluyan en programas de seguimiento con controles de glucemia, perfil lipídico, valoración del riesgo cardiovascular y, por supuesto, una revaluación periódica de la necesidad/adecuación del tratamiento antipsicótico. Sin embargo, para establecer conclusiones más definitivas sobre el impacto de este tipo de fármacos en el metabolismo de la glucosa, el colesterol y los triglicéridos del paciente anciano es necesario realizar estudios con un diseño prospectivo y controlado que impliquen a los diferentes niveles asistenciales con el fin de disponer de la mejor información clínica de los pacientes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.