FARMACOVIGILANCIA

UVEITIS: REACCION ADVERSA A CIDOFOVIR EN PACIENTES VIH+ CON RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS

Bandrés Liso, A. C.*, Licenciada en Farmacia, Residente II; Sanz Márquez, S.**, Licenciada en Farmacia, Especialista en Farmacia Hospitalaria, Jefe de Servicio; López Herguera, B.*, Licenciada en Farmacia, Residente III; Moriel Sánchez, C.*, Doctora en Farmacia, Especialista en Farmacia Hospitalaria, Farmacéutica Adjunta; Segura Bedmar, M., Licenciada en Farmacia, Especialista en Farmacia Hospitalaria, Farmacéutica Adjunta; Cátala Pizarro, R. M.*, Licenciada en Farmacia, Especialista en Farmacia Hospitalaria, Jefe de Servicio

* Servicio de Farmacia. Hospital de Móstoles. Madrid. ** Servicio de Farmacia. Hospital de Montepríncipe. Madrid.

Correspondencia: A. C. Bandrés Liso. Servicio de Farmacia. Hospital de Móstoles. Río Júcar, s/n. 28935 Móstoles (Madrid).

Presentado parcialmente al Congreso de la SEFH (Granada, octubre de 1998).

Fecha de recepción: 21-12-1998. 

Palabras clave:

VIH+. Retinitis por CMV. Cidofovir. Reacción adversa. Uveítis.

Resumen:

La retinitis por citomegalovirus es la infección intraocular más frecuente en pacientes con SIDA. Cidofovir es una alternativa a ganciclovir y foscarnet que presenta las ventajas de un intervalo de dosificación más amplio y no precisa la colocación de un catéter, que es fuente de complicación. Su principal limitación es la aparición de reacciones adversas.

La uveítis, reacción adversa poco descrita para cidofovir, no se incluye en la ficha técnica del producto, aparece en los dos tratamientos iniciados en nuestro hospital.

UVEITIS: ADVERSE REACTION TO CIDOFOVIR IN HIV+ PATIENTS WITH CYTOMEGALOVIRUS RETINITIS

Key words:

HIV+. Cytomegalovirus retinitis. Adverse effects. Uveitis.

Summary:

Cytomegalovirus retinitis is the most frequent intraocular infection in AIDS patients. Cidofovir is

an alternative to ganciclovir and foscarnet that combines the advantages of a less frequent dos-ing schedule and not requiring catheterization, which can lead to complications. Its main limitation is the appearance of adverse effects.

Uveitis, an adverse effect that has not often been described with cidofovir, is not mentioned in the product insert. This complication occurred in two patients treated in our hospital.

INTRODUCCION

La retinitis por citomegalovirus (CMV) es la infección oportunista ocular más frecuente en pacientes con SIDA. Ocupa el sexto lugar en la extensa variedad de infecciones que padecen estos enfermos.

El citomegalovirus es un herpesvirus capaz de producir infecciones latentes que pueden persistir indefinidamente. Así se estima que el 90% de los pacientes con SIDA están infectados, aunque sólo el 15-40% desarrollan retinitis. El riesgo se incrementa conforme disminuye el número de células CD4, presentando mayor incidencia en aquellos con recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 50 células/mm3. Debido a su rápida progresión, es crucial un diagnóstico temprano, así como un tratamiento inmediato para evitar un deterioro visual significativo que podría acabar en ceguera.

Hasta la introducción de cidofovir, el tratamiento se realizaba con ganciclovir y forcarnet, que si bien limitan la progresión de la enfermedad no logran su curación, pues son frecuentes las recidivas y a menudo el tratamiento es de por vida. La administración intravenosa de estos agentes requiere dosis múltiples diarias durante la inducción inicial, seguidas de infusiones diarias de mantenimiento. Es necesario, por tanto, la implantación de un catéter permanente que es fuente de complicación y morbilidad.

Cidofovir es un análogo del nucleótido citidina, inhibidor de la DNA polimerasa viral, activo frente al citomegalovirus. Presenta la ventaja de un intervalo de dosificación más amplio que ganciclovir o foscarnet. Se administra una vez a la semana durante dos semanas en la fase de inducción, seguido de una vez cada quince días durante la fase de mantenimiento. Por tanto, no requiere la colocación de un catéter permanente y mejora la calidad de vida del paciente, ya que disminuye el número de visitas hospitalarias. Su principal limitación es la aparición de reacciones adversas que obligan a realizar un seguimiento clínico y analítico riguroso y en ocasiones pueden motivar la interrupción del tratamiento. Según la ficha técnica del laboratorio (1) destacan, entre otras, las siguientes: proteinuria (51%), fiebre (43%), astenia (32%), náuseas con vómitos (26%), erupción cutánea (19%) y disminución de la presión intraocular (9%), que es la única reacción adversa descrita a nivel ocular.

Otras reacciones que se han observado en pacientes incluidos en ensayos clínicos (2-4) fueron neutropenia, infección, disnea, neumonía o aumento de la creatinina sérica.

Curiosamente, los dos casos de retinitis por CMV tratados con cidofovir en nuestro hospital desarrollaron uveítis, una inflamación de la cara posterior pigmentada del ojo, como efecto adverso. Esta reacción que no está descrita en los ensayos clínicos de laboratorio fue la causa de la interrupción del tratamiento.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS

En el servicio de farmacia se prepararon soluciones intravenosas de cidofovir para dos pacientes con CMV resistente a la terapia convencional.

Caso 1

Varón de cuarenta y seis años, heterosexual VIH+ desde 1992. En junio de 1996, con un recuento de CD4 de 35 células/mm3, es diagnosticado de retinitis por CMV que se muestra resistente a la terapia con ganciclovir y con una respuesta dudosa a foscarnet. En noviembre de 1997 inicia tratamiento con cidofovir siguiendo la pauta habitual de una dosis de ataque de 5 mg/kg/día (375 mg) una vez a la semana durante dos semanas, seguido de una fase de mantenimiento cada quince días. Tras administrar la tercera dosis el paciente desarrolla fiebre, exantema y dolor en ambos ojos que se diagnostica como uveítis bilateral, lo que obliga a suspender el tratamiento con cidofovir, reiniciando la terapia con foscarnet con resultados positivos.

Caso 2

Varón de treinta y dos años, ex ADVP, VIH+ desde 1991. En diciembre de 1996 desarrolla retinitis granular por CMV en zona temporal periférica que se trata con ganciclovir durante un año y con foscarnet por período de un mes. A pesar de ello presenta retinitis recidivante progresiva, por lo que se inicia la terapia con cidofovir a dosis de 350 mg siguiendo la pauta habitual durante 22 dosis. Tras este período, la infección está controlada, pero se diagnostica uveítis relacionada con la administración de cidofovir que obliga a suspender el tratamiento. En este momento el paciente presenta un incremento de células CD4, lo que disminuye el riesgo de recidivas y no se considera necesario continuar la terapia con otro fármaco.

COMENTARIOS

Esta reacción adversa documentada bibliográficamente, pero no descrita en la ficha técnica del producto, planteó la necesidad de ampliar la información existente al respecto. Para ello se realizó una búsqueda a través de MEDLINE estudiando todas las publicaciones existentes que relacionaron la aparición de uveítis en los tratamientos con cidofovir.

Se encontraron ocho publicaciones, de las que sólo tres hablan del desarrollo de uveítis tras la administración de cidofovir por vía intravenosa y el resto hace referencia a la inyección intravítrea. En uno de los estudios realizado en la Universidad de Colorado sobre 18 pacientes, tras la administración de una media de cuatro dosis de cidofovir, se obtuvo una incidencia de uveítis del 44% (5). Por otro lado, en la Universidad de Miami, tras la administración de 4,2 dosis a 43 pacientes, aparecieron 11 casos de uveítis, representando el 22% (6). En ambos estudios se continuó la terapia con cidofovir y se trató la uveítis con corticoides tópicos y agentes ciclopléjicos, a diferencia de lo que sucedió en nuestro hospital, donde se discontinuaron los tratamientos con cidofovir.

En la tercera publicación (7) no se describe ningún caso nuevo de uveítis, tan sólo se menciona como otra posible reacción adversa a nivel ocular, además de conjuntivitis, iritis, visión anormal y ambliopía.

Tanto los casos de uveítis encontrados en nuestro hospital como los aportados por la bibliografía revelan que se debe tener en cuenta como un efecto adverso importante que puede ser causa de suspensión del tratamiento. A pesar de que el número de pacientes tratados es bajo y no se pueden obtener resultados representativos, consideramos necesario alertar de esta reacción, que debería investigarse en estudios posteriores e incluirse en la información del medicamento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ficha técnica Vistide. Laboratorio Pharmacia & Upjohn; 1998.

2.Lalezari JP, Stagg RJ, Kuppermann BD, et al. Intravenous cidofovir for peripheral cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997;126:257-63.

3. Lazerari JP, Holland GN, Kramer F, et al. Randomized, controlled study of the safety and efficacy of intravenous cidofovir for the treatment of relapsing cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998; 17:339-44.

4.Martin MA, Kane C. Nursing consideration in the use of cidofovir for CMV retinitis in patients with AIDS: report of a roundtable meeting. J Assoc Nurses AIDS Care 1997;8:66-74.

5.Akler ME, Johnson DW, Burman WJ, Johnson SC. Anterior uveitis and hypotony after intravenous cidofovir for the treatment of cytomagalovirus retinitis. Ophthalmology 1998;105:651-7.

6. Davis JL, Taskintuna I, Freeman WR, Weinberg DV, Feuer WJ, Leonard RF. Iritis and hypotony after treatment with intravenous cidofovir for cytomegalovirus retinitis. Arch Ophthalmol 1997;115:733-7.

7.Palau LA, Tuffy GT, Pankey GA. Recurrent iritis after intravenous administration of cidofovir. Clin Inf Dis 1997;25:337-8.