ORIGINALES

VALORACION DE LOS CONOCIMIENTOS Y UTILIZACION DE INHALADORES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Alba Aranda, G., Licenciada en Farmacia, Residente de Farmacia Hospitalaria; López Sánchez, S., Licenciada en Farmacia, Farmacéutica becaria; Ramos, J., Licenciado en Farmacia, Farmacéutico asistente; García, G., Licenciada en Farmacia, Farmacéutica en prácticas; Clopés Estela, A., Especialista en Farmacia Hospitalaria, Farmacéutica adjunta; Bonal de Falgas, J., Doctor en Farmacia, Jefe de Servicio.

Servicio de Farmacia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Correspondencia:  

Gloria Alba Aranda.

Servicio de Farmacia. 

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 

Sant Antoni M.a Caret, 167. 

08025 Barcelona.

Presentado de forma reducida en comunicación tipo póster en el XLIII Congreso de la Sociedad Española de Famacia Hospitalaria. Granada, 1998.

Fecha de recepción: 21-1-99

Palabras clave:

Fármacos inhalados. Aerosoles presurizados. Técnica de administración. Valoración.

Resumen:

El objetivo del estudio es evaluar el grado de conocimientos teóricos y prácticos de la técnica inhalatoria en pacientes que utilizan aerosoles presurizados en nuestro hospital. Consideramos como correcto el modo de empleo recomendado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. El número de pacientes evaluados fue de 40, con una media de edad de sesenta y ocho años. Los errores más frecuentes fueron no realizar una espiración lenta previa a la inspiración (80%), pulsar el inhalador al iniciar la inspiración y más de una vez (82,5%) y no aguantar la respiración después de la inhalación (65%). Al comparar la descripción de la técnica por parte del paciente y la observación de la realización de la misma por el farmacéutico se observaron diferencias significativas en todos los puntos considerados, excepto en el punto de la posición del paciente durante la inhalación. La mayoría de los pacientes realizan incorrectamente la técnica inhalatoria y en muchos casos la describen bien pero la realizan mal. Por lo que creemos necesario la utilización de cámaras espaciadoras e incidir sobre la educación de estos pacientes tanto de forma teórica como práctica.

EVALUATION OF KNOWLEDGE AND USE OF INHALERS BY HOSPITALIZED PATIENTS

Key words:

Inhaled medications. Pressurized aerosols. Administration technique. Evaluation.

Summary:

An evaluation was made of the theoretical and practical knowledge of the inhalation technique among patients using pressurized aerosols in our hospital. The correct technique of use was that recommended by the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Suirgery. Forty patients, mean age 68 years, were evaluated. The most frequent errors were not expiring slowly before inhalation (80%), pulsing the inhaler at the onset of inspiration and pulsing more than once (82.5%) and not holding breath after inhalation (65%). A comparison of the patient''s technical description and the realization of the technique as observed by the pharmacist revealed significant differences in every point, except the patient''s position during inhalation. Most patients performed the inhalation technique incorrectly, although in many cases they described it correctly. Therefore, spacing chambers should be used and theoretical and practical training of patients should be improved.

INTRODUCCION

Los broncodilatadores inhalados actualmente son fármacos de primera línea en el tratamiento del asma y EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y debido a la alta prevalencia de estas patologías (1, 2) la utilización de este tipo de fármacos es muy elevada. En estas enfermedades de las vías aéreas la vía inhalatoria resulta la más apropiada para llegar de forma eficaz al órgano diana, consiguiendo así una mayor broncodilatación. Aunque sólo llega del 10 al 15% del fármaco, este porcentaje es superior al conseguido mediante la administración de estos fármacos por otras vías. Otras ventajas de esta vía de administración son su rapidez de acción y la aparición de menos efectos adversos sistémicos (3-7).

Existen en el mercado diferentes dispositivos para administrar fármacos por vía inhalatoria: aerosoles con dosificadores presurizados o MDI (metered dose inhalers), inhaladores de polvo seco como el turbohaler y nebulizadores. Los más utilizados son los MDI, éstos presentan las siguientes ventajas e inconvenientes (6):

--Ventajas:

--* Son ligeros, pequeños y fáciles de transportar.

--* Multidosis.

--* Proporcionan un buen aporte pulmonar de medicamento.

--* Buena relación coste-beneficio.

--* El paciente percibe fácilmente la penetración del producto.

--Inconvenientes:

--* Requieren una correcta técnica de inhalación, de difícil realización para algunos pacientes como niños o ancianos. Sobre todo es importante coordinar la pulsación del dosificador con la inspiración, ya que es la propia inspiración del enfermo la que arrastra las partículas en suspensión hacia el interior de los pulmones. También es muy importante realizar una apnea de unos diez segundos después de la inhalación para favorecer el depósito pulmonar de las partículas en los pulmones (6, 7).

--* Es difícil conocer exactamente las dosis que quedan en el dispositivo.

--* La deposición de partículas en la orofaringe provoca disfonías y candidiasis.

Estos problemas pueden ser solventados en parte con la utilización de cámaras espaciadoras que facilitan la coordinación entre el disparo y la inhalación (7, 8).

Uno de los aspectos más importantes en la terapia inhalatoria para conseguir un depósito pulmonar adecuado lo constituye la correcta administración de la medicación y, por tanto, la correcta educación que reciba el paciente en el manejo del broncodilatador. El uso de inhaladores es más complicado de lo que parece en un principio y, en muchos casos, la realización de un técnica inhalatoria incorrecta lleva a una disminución de la eficacia del fármaco o incluso a un fracaso terapéutico.

Diversos artículos describen la incorrecta utilización de inhaladores por parte de los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios (9-11). Otros estudios demuestran un deficiente conocimiento de la técnica inhalatoria por parte de los profesionales de la salud implicados en la educación del paciente como médicos, enfermeras o farmacéuticos (12-15). En otros trabajos se destaca que una gran proporción de pacientes que al inicio de la terapia inhalatoria se administraban correctamente el fármaco, después de un tiempo se lo administran mal (16, 17), de lo que se deduce la importancia de la reeducación.

El objetivo de este trabajo fue evaluar el grado de conocimiento de la técnica inhalatoria en pacientes hospitalizados que utilizan aerosoles presurizados. Los pacientes hospitalizados que se administran aerosoles constituyen una muestra muy heterogénea, ya que incluye desde pacientes que se administran inhaladores por primera vez a otros con enfermedades respiratorias crónicas que hace muchos años que conocen la técnica. Detectamos en nuestra práctica diaria que en muchos casos el paciente tiene la sensación de que realiza correctamente la técnica, pero realmente no es así; por esta razón decidimos realizar la valoración del modo de administración tanto desde el punto de vista teórico como del práctico, para comprobar si existía relación entre ambos.

MÉTODO

El estudio para evaluar la realización de la técnica inhalatoria de los enfermos hospitalizados se llevó a cabo durante seis meses. Se seleccionaron de forma prospectiva aquellos pacientes adultos ingresados en el hospital y que se estaban administrando al menos un fármaco inhalado. Para ello se utilizó el sistema informático del sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias. Se excluyeron los pacientes ingresados en las salas de respiratorio, donde ya se llevaba a cabo un programa de educación; aquellos que utilizaban cámara espaciadora, porque la técnica de administración es algo diferente, y los que tenían la capacidad cognitiva deteriorada, ya que es la enfermera o un familiar quien les administra el fármaco. Para evaluar el estado mental se realizó un test cognitivo a todos los pacientes al inicio del estudio.

De todos los pacientes se recogieron los datos personales (nombre, sexo, edad), diagnóstico, fármacos inhalados prescritos durante la estancia hospitalaria y antigüedad en la realización de la técnica.

En la valoración del conocimiento de la técnica inhalatoria se consideró como correcto el modo de empleo recomendado por la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica), descrito en la tabla 1.

La evaluación de la realización de la técnica por parte de los pacientes se dividió en dos partes. En la primera parte el farmacéutico preguntaba al paciente cómo realizaba la técnica mediante un cuestionario donde se evaluaban los siguientes puntos:

-- Posición del paciente.

-- Manipulación del inhalador.

-- Preparación previa a la inhalación.

--Momento en que se pulsa el inhalador.

-- Apnea tras la inhalación.

-- Administración de otra dosis.

-- Orden de utilización de los inhaladores.

Después, en la segunda parte, el farmacéutico observaba la realización práctica de la técnica por parte del paciente y recogía los datos basándose en los mismos pasos, aunque de una forma más detallada para facilitar la recogida de datos y posterior evaluación de los mismos (tabla 2).

Tabla 2. Hoja de recogida de datos

La significación entre lo explicado por el paciente y lo observado por el farmacéutico se valoró mediante la aplicación de la prueba estadística de Chi cuadrado, considerándose una p < 0,05 como significativa. La relación entre el tiempo medio de utilización de los inhaladores y la corrección de la técnica inhalatoria se evaluó mediante regresión lineal.

RESULTADOS

El número de pacientes evaluados fue de 40, con una media de edad de sesenta y ocho años (mínimo veinticinco y máximo noventa y uno). Los diagnósticos principales fueron ICC (insuficiencia cardíaca congestiva) (22,5%), neoplasias (12,5%), EPOC (10%), fracturas (5%) y angor inestable (5%). El 95% de los pacientes se administraban salbutamol, el 75% bromuro de ipratropio, el 30% budesonida y el 2,5% otros fármacos inhalados (Fig. 1). El 67,5% de los pacientes se administraban más de un fármaco inhalado. En cuanto a la antigüedad de la terapia inhalatoria, el 32,5% de los pacientes utilizaban inhaladores desde hacía años, el 10% desde hacía meses, el 30% desde hacía días y en el 27,5% de los pacientes no se recogió esta información. Tan sólo el 22,5% de los pacientes conocía el nombre del inhalador (tabla 3).

Figura 1.--Fármacos inhalados que se administran los pacientes (n = 40). Combinaciones de inhaladores: n = 27 (67,5%) salbutamol + br. ipratropio + budesonida; n = 11 (27,5%) sal-butamol + br. ipratropio.

Los errores observados por el farmacéutico en la realización de la técnica inhalatoria según los puntos evaluados fueron (Fig. 2):

Figura 2.--Errores más frecuentes observados por el farmacéutico en cada uno de los puntos evaluados (n = 40). * Puntos considerados por la SEPAR como muy importantes en la técnica inhalatoria.

-- Posición estirada del paciente: 5%.

-- Posición incorrecta de las manos o no agitación del inhalador: 22,5%.

-- No realizar una espiración lenta previa a la inspiración: 80%.

-- Pulsar el inhalador al iniciar la inspiración y más de una vez: 82,5%.

-- No aguantar la respiración unos diez segundos después de la inhalación: 65%.

-- Administrar otra dosis del fármaco sin esperar como mínimo treinta segundos: 37,5%.

--Orden incorrecto de los inhaladores: 15%.

Analizando los puntos considerados por la SEPAR como los más importantes (preparación a la inhalación, momento en que se pulsa el inhalador y apnea tras la inhalación), tan sólo cinco pacientes realizaron correctamente todos los pasos, es decir, realizaron una espiración previa, una inspiración lenta, pulsaron el inhalador una sola vez en mitad de la inspiración y aguantaron la respiración diez segundos después de la inspiración.

Al comparar la descripción de la técnica por parte del paciente y la observación de la realización de la misma por el farmacéutico se observaron diferencias significativas en todos los puntos considerados, excepto en el punto de la posición del paciente durante la inhalación (Fig. 3). Sin embargo, no se encontró relación entre el tiempo de inicio de inhaladores y la corrección en la técnica inhalatoria.

Figura 3.--Comparación de las proporciones de pacientes que realizan correctamente cada uno de los puntos evaluados según la explicación del paciente y la observación por el farmacéutico (n = 40). Al comparar la descripción de la técnica por parte del paciente y la observación de la realización de la misma por el farmacéutico se observaron diferencias significativas en todos los puntos considerados excepto en el punto de la posición del paciente durante la inhalación. 1: posición del paciente. 2: manipulación del inhalador. 3: preparación previa a la inhalación. 4: momento pulsación del inhalador. 5: apnea tras la inhalación. 6: administración de otra dosis. 7: orden de utilización.

DISCUSION

De los resultados obtenidos se deduce que la mayoría de los pacientes realizan incorrectamente la técnica inhalatoria. Los puntos donde se observaron más errores corresponden a aquellos considerados por la SEPAR como los más importantes para realizar correctamente la administración (espiración previa a la inspiración, pulsar el inhalador una sola vez en mitad de la inspiración y aguantar la respiración después de la inhalación); haciendo la media entre estos tres puntos se obtiene una tasa de error del 75%. El resultado obtenido es algo superior a los publicados en estudios anteriores realizados en nuestro país (11) y fuera de él (9, 10). En el estudio de Agustí et al (11) la detección y selección de los pacientes se hizo a través del servicio de urgencias y los pacientes eran crónicos; posiblemente esto pueda explicar la diferencia de resultados, aunque también pueden influir otros aspectos como la distinta evaluación de la técnica y/o las características de nuestros pacientes, especialmente en lo que se refiere a la edad y a la patología de base.

En muchos casos el paciente describe bien la técnica, pero la realizan mal. El hecho de incluir en el análisis de los resultados la comparación entre lo que explica el paciente y lo que realmente hace nos permite poner de manifiesto la importancia de la evaluación y educación de una forma práctica y no sólo teórica.

Los resultados obtenidos nos obligan a plantear unas soluciones o alternativas a la situación actual. Una de las que han obtenido mejores resultados según diferentes estudios ha sido la utilización de cámaras espaciadora en pacientes que no son capaces de aprender o realizar la técnica correctamente por un deterioro físico o cognitivo (18); los ancianos constituyen un grupo muy importante con estas características (19). Otra posible alternativa a los cartuchos presurizados para determinados pacientes sería la administración del fármaco mediante los nuevos dispositivos de polvo seco, que está indicado sobre todo en aquellos que tienen dificultades para coordinar la inspiración con la pulsación del inhalador. Aunque estos sistemas de administración presentan diversos inconvenientes como la falta de presentación en algunos principios activos muy utilizados como el salbutamol, un precio más elevado y una menor experiencia (20-22). Aunque con estos dos dispositivos la administración del fármaco inhalado es más fácil, pero también es necesario un aprendizaje de la técnica, por lo que creemos que el sistema con el que se puede obtener un mayor rendimiento es la introducción de programas de educación tanto para pacientes como para profesionales de la salud. Se han realizado muchos estudios que evalúan el impacto de un programa de educación en pacientes que utilizan inhaladores (9, 16, 17, 23); los resultados indican una gran diferencia entre los pacientes en los que se interviene y en los que no, lo que demuestra la necesidad de implantar este tipo de programas tanto en hospitales como en atención primaria y oficinas de farmacia de forma rutinaria. Una vez convencidos de la necesidad de realizar un programa de educación se plantea otra pregunta: ¿quién debe llevarlo a cabo? En un hospital en principio lo que parecería más indicado es que lo hiciera la enfermera, ya que es la que está más en contacto con el enfermo y la que se encarga de la administración de la medicación, pero a menudo por falta de tiempo no se realiza o se hace de forma incorrecta, por lo que se deben plantear alternativas como farmacéuticos o fisioterapeutas. Esto implica que previamente los profesionales de la salud que estén en contacto con el enfermo tengan que conocer la técnica y sus implicaciones. Es decir, que primero hay que educar a los educadores, lo que muchas veces es una asignatura pendiente.

Otro punto que nos ha sorprendido es que los pacientes que se administraban inhaladores desde hacía años no realizaban la técnica mejor que los que se administraban el fármaco más recientemente. Este resultado refleja la necesidad de evaluar la técnica periódicamente, sobre todo en pacientes crónicos para concienciarlos de la necesidad de realizar una correcta técnica inhalatoria para mejorar su enfermedad y asegurar un correcto aprendizaje. Creemos que el paso por el hospital de este tipo de pacientes es una buena oportunidad para realizar esta reeducación, conjuntamente con actuaciones desde los centros de asistencia primaria. La coordinación entre los diferentes niveles de la asistencia sanitaria mejoraría esta situación, sin olvidarnos del importante papel que puede desempeñar el farmacéutico de oficina de farmacia (24, 25).

En resumen, considerando la complejidad de la técnica y la importancia de que ésta se realice correctamente para conseguir una adecuada acción terapéutica, creemos necesario la utilización de técnicas alternativas en determinados pacientes como las cámaras espaciadoras, sobre todo en ancianos, e incidir sobre la educación de estos pacientes tanto de forma teórica como práctica.

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