La supervivencia y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ha aumentado considerablemente en los últimos años, debido a la eficacia de los tratamientos antirretrovirales (TAR). Sin embargo, la falta de adherencia al TAR se considera uno de los factores principales del fracaso terapéutico y aparición de resistencias virales1-5. Factores como la complejidad de las pautas de tratamiento, la satisfacción con el tratamiento, la relación paciente-profesionales sanitarios, el consumo activo de drogas y/o alcohol, las enfermedades mentales, las características culturales y socioeconómicas, la falta de seguimiento y los efectos secundarios, y la edad influyen independiente y significativamente en la adherencia de los pacientes con VIH6-12. Sociedades científicas como el Grupo de Estudio del Sida (GESIDA) y de Farmacia Hospitalaria (SEFH) en colaboración con del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), han desarrollado documentos de consenso para establecer una estrategia nacional en el abordaje de la adherencia al TAR1,6,13. En ellos, se ha definido la adherencia al tratamiento en pacientes con VIH como «la capacidad del paciente de implicarse correctamente en la elección, inicio y control del TAR, que permita mantener su cumplimiento riguroso con el objetivo de conseguir una adecuada supresión de la replicación viral».

La valoración y fomento de la adherencia al TAR es, por tanto, un factor clave y prioritario en la práctica asistencial, que requiere, la identificación, en cada uno de los pacientes, de los factores de los cuales depende la adherencia y la valoración cuantitativa y cualitativa de la adherencia. Para ello, es necesario utilizar métodos que puedan ser incluidos en la práctica clínica habitual y que garanticen suficiente sensibilidad y especificidad1. La relación entre adherencia, satisfacción con el TAR y preferencias no está completamente definida, aunque son variables necesariamente interdependientes14-15. Algunos estudios muestran una relación directa entre la satisfacción y la adherencia al TAR: son más adherentes los pacientes más satisfechos12,16-17 . De forma similar, debe valorarse la relación existente entre la satisfacción con el tratamiento y determinadas dimensiones de, como la función física y psicológica18 y la relación igualmente directa entre y la adherencia al TAR12,19.

El presente estudio es la continuación del estudio promovido por en el año 200620-21 en el que se evaluaron las características psicométricas, la validez convergente y la fiabilidad de de Satisfacción con el Tratamiento AntiRretroviral (ESTAR) y se analizaron las características sociodemográficas, clínicas y las preferencias de los pacientes con el TAR, así como la relación entre la adherencia y la satisfacción con el TAR y, en 234 pacientes de 28 hospitales españoles. Surge como consecuencia de la necesidad de actualizar y adecuar los resultados obtenidos a la terapéutica actual, que incluye fármacos no disponibles en ese momento y con mejor perfil posológico.

Los objetivos del estudio ARPAS son, además de actualizar los resultados del estudio previo, analizar el comportamiento de adherencia, satisfacción y CVRS en función del esquema posológico y determinar la influencia de la satisfacción del paciente con su TAR sobre la adherencia.

Estudio observacional, transversal y multicéntrico, promovido por de Farmacia Hospitalaria (SEFH) desarrollado entre abril y octubre de 2011 en el ámbito de las unidades de pacientes externos de los servicios de Farmacia hospitalaria. La participación en el estudio fue voluntaria y se inscribieron un total de 39 unidades/servicios de 13 Comunidades Autónomas distintas. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona. La inclusión de pacientes se realizó por reclutamiento competitivo hasta alcanzar el mínimo de pacientes evaluables para el objetivo del estudio (fijado en 300 pacientes en base a criterios logísticos, tales como la capacidad de monitorización y recogida de datos, y presupuestarios). Para asegurar una distribución equitativa de los pacientes en los diferentes esquemas posológicos (1 comprimido o cápsula (c)/día, 2-4 c/día y > 4 c/día), se facilitó a los investigadores un esquema de reclutamiento en el que se indicaba la carga posológica que debería tener el paciente para ofrecerle participar en el estudio. Este esquema se generó aleatoriamente, garantizando que en cada bloque de 9 pacientes, existieran 3 en cada una de las categorías de carga posológica. Los pacientes incluidos, mayores de 18 años, de ambos sexos y diagnosticados por infección VIH debían de estar en tratamiento con medicamentos antirretrovirales durante al menos 12 meses y sin cambios en el esquema de TAR ni en la carga posológica en los 6 meses previos al inicio del estudio. Se consideró que el paciente presentaba TAR estable cuando existió modificación de la presentación comercial del fármaco, pero no del principio activo, dosis y forma farmacéutica. La recogida de información se realizó a través de un cuaderno de recogida de datos electrónico con acceso exclusivo del investigador principal y omisión de los datos de carácter personal. Se recogieron variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel de estudios y situación laboral), clínicas (fecha de diagnóstico de la infección por el VIH, co-infección por virus de la hepatitis B (VHB) y/o C (VHC), último recuento disponible de linfocitos T CD4 y carga viral plasmática — CV—), terapéuticas (fecha de inicio del TAR, régimen terapéutico del TAR y de otros tratamientos concomitantes no antirretrovirales y efectos adversos (EA) relacionados con el TAR), CVRS (estimada mediante el cuestionario específico MOS-HIV, puntuable entre 0 y 100)22 y satisfacción con el TAR (mediante la escala de satisfacción con el tratamiento antirretroviral, ESTAR, puntuable entre 0 y 60)20. La adherencia al TAR fue estimada simultáneamente mediante tres métodos; con la versión española del cuestionario Simplified Medication Adherence Questionnaire (SMAQ)23, con los registros de dispensación (RD) y con una Escala Visual Analógica (EVA) en la que el paciente autovaloró el grado de cumplimiento entre 0 (nada adherente) y 100 (totalmente adherente). Se definió paciente adherente cuando simultáneamente presentaba adherencia como tal, en el cuestionario SMAQ y un RD > 95%. El RD se calculó con la expresión: % de adherencia = (n° unidades galénicas totales consumidas/n° unidades galénicas totales Previstas) x 100, considerando un periodo mínimo de 120 días.

Para todos los análisis de variables se tomó un valor alpha (a) de 0,05. Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables incluidas en el estudio, diferenciando a los pacientes según el esquema posológico (1 c/día, 2-4 c/día, > 4 c/día). Las variables cuantitativas se expresaron mediante la media, mediana, desviación estándar y rango intercuartil. En el caso de las variables cualitativas, se calcularon distribuciones de frecuencias. Se estratificaron las distintas variables en función del esquema posológico y se estudiaron las posibles diferencias. En el caso de variables cuantitativas, se utilizó un análisis de varianza (ANOVA) de un factor o la prueba no paramétrica de Kruskal Wallis, y en el caso de variables cualitativas, el test de chi cuadrado de Pearson. Para comprobar si la carga posológica y la adherencia al tratamiento presentaban influencia en la satisfacción con el TAR se realizó un análisis de varianza (ANOVA) de dos factores independientes. Cuando se halló que en alguno de los factores o en la interacción había efectos significativos se realizaron análisis de comparaciones múltiples mediante el test de Tukey.

Para determinar qué factores sociodemográficos y clínicos pudieran asociarse con la satisfacción al TAR y la CVRS, se realizó una regresión lineal multivariante. En el caso de los factores que pudieran influir sobre la probabilidad de que un paciente sea adherente, se realizó una regresión logística. En los tres casos se efectuó mediante un método de introducción directa incluyendo todas las variables independientes consideradas.

Resultados Treinta y tres Servicios de Farmacia reclutaron un total de 328 pacientes. La tabla 1 muestra las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes en función del esquema posológico. El 76,0% fueron varones. La edad media se situó en 46,0 ± 9,2 años. El tiempo medio desde el diagnóstico de la enfermedad por el VIH hasta la instauración del TAR fue de 9,6 ± 7,3 años. El 45,7% de los pacientes eran laboralmente activos al inicio del estudio. A excepción de la actividad laboral, en ninguna otra de las variables sociodemográficas y clínicas, se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de pacientes con diferente carga posológica. Dentro de los pacientes con 1 c/día existió mayor proporción de pacientes laboralmente activos (58,0%) que en los grupos con 2-4 c/día (40,5%) y > 4 c/día (41,1%).

En la tabla 2 se especifican las características del TAR. El 29,0%, 37,0% y 34,0% de los pacientes presentaron un régimen de tratamiento de 1 c/día, 2-4 c/día y > 4 c/día, respectivamente. Existieron diferencias significativas en la duración del TAR entre los distintos grupos. Se observó, que los esquemas posológicos de 1 c/día se instauraron más recientemente que los de 2-4 c/día y > 4 c/día (1,7 ± 1,6 años frente a 2,7 ± 2,8 años (p = 0,008) y 2,5 ± 2,1 (p = 0,040) respectivamente).

El 49,1% de los pacientes se consideraron adherentes al tratamiento según la variable principal combinada (simultáneamente adherentes según SMAQ y RD > 95%). Atendiendo exclusivamente al cuestionario SMAQ, se observaron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de pacientes adherentes; mayor en el grupo con 1 c/día (72,6%) que en los que tomaban entre 2-4 c/día (56,2%, p = 0,019) o > 4 c/día (56,3%, p = 0,029). Con los RD se obtuvo un valor medio de adherencia de 91 ± 40% sin diferencias significativas entre los grupos según el esquema de administración. Con la EVA, los pacientes con 1 c/día mostraron un valor medio de adherencia de 97,1 ± 4,7 y los pacientes con 2-4 c/día y > 4 c/día un valor de 93,8 ± 12,6 y 94,0 ± 10,3 observándose diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con 1 c/día y con 2-4 c/día (p = 0,044).

En referencia a la CVRS, los valores absolutos del cuestionario MOS-HIV permiten inferir una muy aceptable calidad de vida (CV) en todos los pacientes. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los dos componentes de la escala entre los grupos de pacientes (Tabla 3).

Respecto a la satisfacción con el TAR, la puntuación total obtenida en la ESTAR muestra una satisfacción global elevada en todos los casos. Considerando las tomas diarias, la puntuación media fue significativamente mayor en las dos subescalas (satisfacción con el estilo de vida y satisfacción clínica) para los pacientes con 1 c/día que para el resto de pacientes (Tabla 4).

El estudio de la satisfacción en función del esquema posológico y la adherencia se muestra en la figura 1. No se observaron diferencias en la satisfacción de los pacientes fueran o no adherentes, por lo que no parece que mayor satisfacción con el TAR se relacione con mayor adherencia.

Figura 1.

Relación entre carga posológica, satisfacción y adherencia al tratamiento.

(0.07MB).

El 38% de los pacientes refirió algún EA relacionado con el TAR. Los efectos más prevalentes fueron la hipercolesterolemia, los cambios en la distribución de la grasa corporal y la fatiga. Los pacientes con 1 c/día, presentaron menores efectos metabólicos como hipercolesterolemia y cambios en la figura, que el resto de pacientes (Tabla 5).

La tabla 6 y la figura 2 presentan simultáneamente el resultado de los análisis multivariante. Por una parte el análisis de regresión logística de la variable dependiente “adherencia”, entendida como paciente adherente o no adherente y, por otra, las regresiones lineales de las puntuaciones de la ESTAR y el MOS-HIV, como variables dependientes, y el resto de variables independientes estudiadas. La única variable asociada con la probabilidad de ser adherente fue la edad (OR = 1,02; IC 95% 0,99-1,05). La edad y la aparición de EA se asociaron significativamente con la satisfacción al TAR; una mayor edad se asoció con una mayor puntuación en la ESTAR, mientras que una mayor incidencia de EA se relacionaba con puntuaciones menores en la escala.

Figura 2.

Influencia de los factores sociodemográficos y clínicos sobre la adherencia al tratamiento.

(0.12MB).

El género, el nivel educativo, la situación laboral activa, el tratamiento concomitante y los EA, se asociaron significativamente con la dimensión mental del MOS-HIV. Los pacientes varones, con mayor nivel educativo, laboralmente activos, con menos tratamientos concomitantes no antirretrovirales y con menor número de EA presentaron puntuaciones mayores en la dimensión mental del cuestionario y, por tanto, mayor bienestar psicológico. Por el contrario, la puntuación en la componente física del cuestionario tan solo mostró asociación significativa con el número de tratamientos concomitantes y la presencia de EA, de forma que los pacientes con mayor número de fármacos concomitantes y EA presentaron una puntuación menor en esta dimensión.

Actualmente, los esquemas de TAR combinan una alta efectividad y seguridad con la comodidad en la administración, tanto en frecuencia como en número de formas farmacéuticas. A priori, cabe pensar que estas mejoras incrementen la satisfacción y la adherencia al TAR, permitiendo el adecuado control clínico de la infección y la mejora de la CVRS. Estos puntos han sido demostrados en anteriores estudios19,23. No obstante, los notables cambios introducidos desde 2007 en el arsenal terapéutico para el control de la infección por el VIH determinan que actualmente la adherencia y satisfacción con el TAR no son necesariamente comparables con la observada hace algunos años, hecho que justifica la actualización del estudio ARPAS.

La muestra del estudio aseguró que el perfil de los participantes fuera representativo del paciente infectado por el VIH con TAR en España (edad superior a los 40 años, mayoría de varones, esquemas posológicos balanceados, con predominio ligero de las pautas con 2-4 c/día y con buen control virológico e inmunológico en la mayoría de los casos). En el presente estudio, cerca del 88% de los pacientes presentan CV indetectable, y un 63% linfocitos CD4 > 500 céls/mcl sumado a un 17% de los pacientes con CD4 entre 350 y 500 céls/mcl. En comparación con el ARPAS desarrollado en 2006, el control virológico e inmunológico actual es muy superior al obtenido previamente (40% con CV indetectable y 68% pacientes con CD4 > 350 céls/mcl)21 fundamentalmente por la mejora de la eficacia de los fármacos antirretrovirales.

Debido a la más reciente comercialización de medicamentos combinados en dosis fijas, el tiempo o persistencia de los esquemas en el momento del estudio fue menor para los pacientes con 1 c/día. Un hallazgo en consonancia con los resultados de otros estudios, es la diferencia existente entre los distintos métodos de estimación de la adherencia, destacando los valores excesivamente elevados de pacientes adherentes de acuerdo con los RD y la autovaloración con la escala EVA (incluso introduciendo puntos de corte muy selectivos, > 95%) respecto del porcentaje de pacientes adherentes identificados mediante el SMAQ1,21. Por esta discrepancia, se recomienda utilizar medidas combinadas, de manera que el porcentaje de pacientes adherentes obtenido en nuestro estudio (49%) mediante la combinación de RD95% + SMAQ, es comparable a la estimada en otros estudios10,21,24-25. Es interesante constatar que no existen diferencias significativas en los pacientes adherentes según el esquema posológico, de manera que, a diferencia de otros estudios, el número y la frecuencia de tomas no modifica la adherencia. Una posible explicación es el hecho de que los TAR actuales, incluso los que requieren > 4 c/día, en muchos casos permiten una administración única diaria, no presentan requerimientos en relación a la toma con alimentos ni presentan EA que justifiquen una peor toma que los regímenes más sencillos. No obstante, en el grupo de pacientes con 1 c/día, el porcentaje de pacientes adherentes medidos únicamente con el SMAQ o con la EVA es superior al del resto de grupos.

A partir de los resultados obtenidos, se puede afirmar que el paciente en TAR activo actualmente presenta una elevada satisfacción con su terapia y una óptima CVRS, congruente con el elevado grado de control clínico, aunque no se ha demostrado correlación entre satisfacción y CVRS. A diferencia del estudio desarrollado en 2006, en el que se observó que la satisfacción es superior en pacientes adherentes, en la actualidad la satisfacción no se asoció con la adherencia. Estos hallazgos se explican por la alta satisfacción y CVRS de los pacientes, próxima al techo de las escalas de medida, que implica falta de sensibilidad ante los cambios en otras variables como la adherencia. Esta tendencia se observa en el análisis multivariante en el que existen pocas variables que puedan asociarse con la adherencia, la satisfacción y la CVRS. Se puede decir, por tanto, que estas tres variables van camino de convertirse en variables «independientes».

Del análisis multivariante se deduce que la edad se asoció con una mayor adherencia y satisfacción, los EA con una menor satisfacción y CVRS, un mayor número de medicamentos concomitantes se asoció con menor CVRS, y el género masculino, la actividad laboral y el nivel educativo se asociaron con una mayor CVRS. El hecho de que los pacientes sean cada vez más longevos y presenten tratamientos mejor tolerados puede explicar la elevada satisfacción con el TAR.

Este estudio presenta como limitación el que solo se haya analizado la adherencia, satisfacción y CV de los pacientes, evaluando exclusivamente la terapia antirretroviral. El estudio de la terapéutica completa de los pacientes, en aras de integrar la atención farmacéutica en un entorno de continuidad asistencial es muy interesante y prioritario en los planes estratégicos profesionales del farmacéutico de hospital. Este aspecto no pudo llevarse a cabo por no existir una homogeneidad de acceso a los datos farmacoterapéuticos completos de los pacientes en los diferentes centros hospitalarios participantes. La adherencia a la terapia no antirretroviral es menor conforme aumenta el número de fármacos que el paciente toma26. Este hecho se produce fundamentalmente cuando existe pluripatología y polimedicación, aspecto muy frecuente en la infección por el VIH, fundamentalmente en los pacientes con más de 50 años27. Sin embargo, la edad media de la población evaluada nos permite confirmar que los datos presentados hacen referencia al status general de la población analizada y no específicamente al análisis parcelado de su TAR.

Como línea de investigación futura cabe plantearse cómo influye el TAR en la valoración de la adherencia a toda la terapia prescrita y a la satisfacción y CV general de la población atendida, especialmente a la comparativa de la población con edad superior e inferior a 50 años.

En conclusión, respecto de la carga posológica, los esquemas administrados como un único comprimido diario parecen no aportar ventajas aparentes respecto de la CVRS o la adherencia cuando se estima mediante métodos combinados, aunque se relacionan con un mayor porcentaje de pacientes adherentes de acuerdo con el cuestionario SMAQ y con mayor satisfacción y menores efectos adversos metabólicos. En líneas generales, la adherencia, la satisfacción al TAR y la CV de los pacientes con TAR es alta. La satisfacción no difiere en función de la adherencia y no se observó correlación entre satisfacción con el TAR y CV.

La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha promocionado el presente estudio.

Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia (PORIB) ha participado en la redacción del protocolo y en la monitorización del estudio.

Gilead Sciences, S. L. ha financiado el estudio ARPAS, mediante una ayuda no condicionada a los resultados del mismo, pero no ha participado ni en el diseño, ni en el desarrollo del estudio, ni en la elaboración de los resultados y conclusiones.