INTRODUCCIÓN

La eficacia deltratamiento antirretrovírico está bien demostrada enel contexto de los ensayos clínicos. La aparición delos inhibidores de la proteasa (IP) ha supuesto unarevolución en la terapia antirretrovírica,consiguiendo en muchos casos detener la progresión de laenfermedad (1). Sin embargo, en la práctica asistencialdiaria los resultados obtenidos no son los esperados. Laadhesión al tratamiento, uno de los pilares fundamentalespara obtener el éxito terapéutico, es difícilde conseguir al 100% debido al elevado número defármacos distintos (tres, cuatro o más) que debentomar diariamente los pacientes, gran cantidad de comprimidos(veinte o más) al día, con diferentes horarios ycondiciones de administración (en las comidas o fuera deellas), que alteran de forma sustancial la actividad diaria de lospacientes. Sin embargo, la terapia sólo es efectiva si serealiza de un modo estricto y constante a lo largo de todo eltratamiento.

Existe unelevado número de factores que pueden influir en la falta deadhesión: los asociados al paciente, los relacionados con lamedicación (tanto la sistematización de las tomascomo los efectos adversos que pueden producir), los asociados afactores psicológicos, a factores socioeconómicos, algrado de conocimiento de la enfermedad y del tratamiento (2). Desdeel punto de vista de los pacientes, los efectos secundarios y eltemor a que la medicación les dañe algúnórgano es uno de los aspectos que más puedendificultar el tratamiento (3).

La falta deadhesión al tratamiento va a suponer, además de unincremento de la carga viral, la posibilidad de que el virus almultiplicarse rápidamente genere mutaciones que van apermitir el desarrollo de subtipos de virus resistentes a losfármacos antirretrovíricos (4).

Se estima queaproximadamente un tercio de los pacientes VIH no cumplencorrectamente el régimen prescrito (5, 6). Estos datos hanllevado a la realización de estudios para identificar losfactores que desencadenan la falta de adhesión, valorar lasconsecuencias económicas que se producen y, porúltimo, desarrollar estrategias efectivas que promuevan laadhesión.

Laestimación de la adhesión al tratamientoantirretrovírico es complicada, ya que no existeningún método perfecto. En la bibliografía (7)se recogen diferentes métodos: encuesta al paciente,recuento de comprimidos, registros farmacéuticos ydispositivos automáticos que cuentan cada vez que sonabiertos.

En Españalos medicamentos antirretrovíricos son fármacos deuso hospitalario; por tanto, sólo pueden obtenerse mediantesu dispensación en los servicios de farmacia de loshospitales. El seguimiento y control de las dispensaciones porparte del farmacéutico puede ser un método sencillopara valorar el cumplimiento terapéutico de los pacientesVIH+ (8) y puede ser usado para evaluar los resultados obtenidoscuando se introducen programas de mejora de la adhesión alos tratamientos en estos pacientes.

El objetivoprincipal de este trabajo es conocer la adhesiónterapéutica de los pacientes VIH+ a los tratamientosantirretrovíricos en nuestra área sanitaria yrelacionarlo con la efectividad virológica de los mismos.Como objetivos secundarios se ha planteado conocer la tasa deabandonos y relacionar la adhesión con la complejidad deltratamiento.

MÉTODO

Serealizó un estudio observacional prospectivo en el cual seincluyeron todos los pacientes mayores de dieciocho años contratamiento antirretrovírico que acudieron a la consulta depacientes externos del servicio de farmacia del Hospital GeneralUniversitari d'Elx a retirar la medicación desde marzo ajunio de 1998. Finalizado el período de inclusión sehizo un seguimiento de las dispensaciones mensuales de todos lospacientes seleccionados durante los seis meses siguientes(julio-diciembre de 1998). En cada dispensación el pacientefue atendido por un farmacéutico que informabaindividualmente sobre los fármacos a administrar, la pautaposológica, el horario de administración, los efectossecundarios y posibles interacciones, reforzando estainformación oral con la escrita de cada uno de losfármacos. Además se ofrecía a los pacientessoporte telefónico para dudas o problemas que pudieransurgir con la medicación. Periódicamente se informabaal equipo médico de las incidencias surgidas en ladispensación (faltas de asistencia, posibles interaccionescon fármacos que tomaban de forma habitual oesporádica, etc.).

De los registrosinformatizados del servicio de farmacia, microbiología y launidad de infecciosas se obtuvieron los siguientes datos: edad,sexo, estadio de la enfermedad y origen de la infección,tipo y cantidad de medicamentos antirretrovíricosdispensados, fecha de dispensación, ingresos hospitalarios(período de ingreso y medicación recibida), estanciascarcelarias y traslados de domicilio a otras áreassanitarias. Asimismo se registró la carga viral del pacienteal inicio del estudio (primera dispensación mensual) y alfinal del mismo (dispensación a los seis meses de recibidala primera).

Laadhesión terapéutica se estimó mediante larelación entre el número de dispensaciones en elperíodo del estudio y el tiempo del estudio, siendo lafrecuencia habitual de dispensación una vez al mes y lamedicación dispensada la correspondiente a toda la prescritapara ese mes. Este método para medir la adhesión hasido utilizado por diferentes autores en la bibliografía (5,8, 9). Se consideraron dos categorías de pacientes enfunción de su adhesión al tratamiento: cumplidores,cuando se estimó un cumplimiento mayor del 80% (acudieron arecoger la medicación en más de un 80% de las fechasprevistas de dispensación); no cumplidores, cuando seestimó un cumplimiento menor del 80% (acudieron a recoger lamedicación en menos de un 80% de las fechas previstas dedispensación) (5).

La efectividadvirológica del tratamiento la definimos como carga viralmenor de 200 copias/ml a los seis meses de realizada la primeradispensación. El método utilizado para determinar lacarga viral es el Amplicor-HIV®, deRoche.

El númerode pacientes que abandonan el tratamiento de forma voluntaria es unhecho que ocurre con frecuencia y que nos ha interesadocuantificar. Para ello hemos medido la tasa de abandonos altratamiento antirretrovírico en nuestros pacientes. En esteestudio hemos definido abandono del tratamiento como el fallo endos o más dispensaciones consecutivas.

La complejidaddel tratamiento está directamente relacionada con el tipo deterapia (doble, triple o cuádruple), con el número decomprimidos diarios, con los horarios de administración ycon los condicionantes alimenticios (3). Se relacionó laadhesión al tratamiento de cada paciente con elnúmero de fármacos que recibía. Dentro de losfármacos que componen la terapia antirretrovírica,los inhibidores de la proteasa (IP) son fármacos máscomplejos en su forma de administración, por elnúmero tan elevado de comprimidos que hay que tomar aldía, por las características organolépticas dealguno de ellos (Ritonavir®), los efectos adversosque producen y la necesidad de tomarlos con o sin alimentos parafavorecer la absorción (10). Por esta razón hemosestudiado también la posible relación entreadhesión al tratamiento y la utilización de undeterminado IP.

Elanálisis estadístico se ha realizado con el programaSPSS versión 6.0 para Windows. Para las variablescualitativas se han utilizado las frecuencias y los porcentajes;para las variables cuantitativas, la media, la desviaciónestándar, el mínimo y el máximo. Pararelacionar las variables se han elaborado tablas de contingencia, ypara analizar la relación, el test de χ2.

RESULTADOS

Se incluyeron enel estudio 200 pacientes. Tuvimos 12 pérdidas por las causassiguientes (tres fallecieron a lo largo del estudio, cincocambiaron de domicilio, tres ingresaron en la cárcel y a unose le suspendió el tratamiento) (tabla1). Por tanto, el número total de pacientesanalizados fue de 188. Las características basales (edad,sexo, estadio de la enfermedad y prácticas de riesgo origende la infección) de los mismos se presentan en la tabla1.

La variableprincipal es la adhesión al tratamientoantirretrovírico. En la figura1 se muestra la distribución de pacientessegún el número de dispensaciones realizadas y losporcentajes de adhesión que representan.

Figura1.--Histograma del número de pacientes en función delnúmero de veces que acudieron a recoger lamedicación (porcentaje de adhesión).

Nuestrosresultados indican que sólo un 59,5% (112 pacientes) soncumplidores (cinco y seis dispensaciones en seis meses), mientrasque el 40,5% (76 pacientes) son no cumplidores (menor de cincodispensaciones en seis meses).

En cuanto a laefectividad virológica del tratamientoantirretrovírico, de los 188 pacientes incluidos, 30pacientes no tenían datos de carga viral a los seis meses,por lo que sólo se pudieron evaluar 158 pacientes, con elsiguiente resultado: éxito virológico (CV ¾200 a los seis meses), 89 pacientes (56,3%), y fracasovirológico (CV > 200 a los seis meses), 69 pacientes(43,7%).

Al relacionar laadherencia terapéutica con la carga viral obtenemos que delos 112 pacientes cumplidores, 80 (71,4%) tienen éxitovirológico y 32 pacientes (28,6%) fracaso. De los 46pacientes no cumplidores, nueve (19,6%) tienen éxitovirológico y 37 (80,4%) fracaso. Los resultados se muestranen las figuras 2 y 3.

Figura2.--Porcentaje de pacientes cumplidores en funcióndel éxitovirológico o del fracaso virológico.

Figura3.--Porcentaje de pacientes no cumplidores en funcióndel éxitovirológico o del fracaso virológico.

La tasa deabandonos es del 35,6%. De los 188 pacientes incluidos en elestudio, 67 abandonan el tratamiento, 12 de éstos lointerrumpen durante dos o tres meses y lo reinician otra vezdurante los seis meses de duración del estudio.

Una vez evaluadala relación entre la adherencia al tratamiento y losresultados virológicos, analizamos la influencia quehabían ejercido sobre el cumplimiento de la terapia factorescomo la complejidad del tratamiento y el tipo de inhibidor de laproteasa recibido.

Para ello seclasificaron los tratamientos de los 188 pacientes estudiados enfunción del número de fármacos querecibían tal y como se presentan en la tabla 2. Se relacionó la adhesión altratamiento de cada paciente con el número defármacos (tabla 3), encontrandoque existía una dependencia estadísticamentesignificativa (p = 0,018) entre cumplimiento del paciente y tipo deterapia. Sorprendentemente, y al contrario de lo esperado, en lospacientes con biterapia hay un porcentaje de incumplidores del71,4% frente al 39,9% de incumplimiento en los que llevan triple y23,8% de los que llevan terapias de cuatro o másfármacos.

De los 188pacientes evaluados, 166 pacientes (88,3%) llevaban tratamiento conalgún IP (indinavir, nelfinavir, saquinavir o ritonavir); deellos, 12 pacientes llevaban la asociaciónsaquinavir-ritonavir. En la tabla 2 se presenta ladistribución de pacientes por el tipo de IP.

Al relacionar laadhesión al tratamiento con el tipo de IP no existendiferencias estadísticamente significativas (p = 0,568)entre el tipo de IP y la adhesión al tratamiento (tabla 4).

DISCUSIÓN

Lautilización de los registros de las dispensaciones delservicio de farmacia y el seguimiento individualizado de las mismaspor paciente, si se hace de forma informatizada, es unmétodo sencillo que nos permite conocer las fechas y lascantidades de medicamentos dispensados. Los fallos en la recogidade medicación nos pueden informar de incumplimiento, siempreque se tengan controladas otras variables como son los cambios dedomicilio, los ingresos hospitalarios o carcelarios,etc.

Losinconvenientes del método son conocidos, ya que la recogidade los medicamentos no significa que el paciente se los tome, perootros métodos empleados, como la declaración delpaciente mediante entrevistas o encuestas, tampoco aseguracompletamente el cumplimiento.

Como se puedeobservar de los resultados presentados en la figura 1, sóloun 59,5% de los pacientes incluidos en el estudio se consideranadherentes, mientras que el 40,5% de pacientes restante seconsideran no adherentes. Estos resultados son concordantes con losobtenidos por Knobel et al (7) en un estudio con unapoblación de características similares a las nuestrasy en las que emplea la entrevista estructurada y recuento decomprimidos como método para evaluar la adhesión. Portanto, parece que el empleo de este método de medida deadhesión al tratamiento puede considerarse adecuado. En otroestudio realizado por Singh et al (8), que utilizó el mismométodo que nosotros, los resultados obtenidos fueron de unaadhesión al tratamiento del 78%; sin embargo, lapoblación de dicho estudio tiene un porcentaje menor depacientes usuarios o ex usuarios de drogas por víaparenteral (17,8%) frente al 53,7% de nuestro trabajo, siendoconocido que el uso de drogas por vía parenteral es unfactor determinante de una baja tasa de adhesión altratamiento antirretroviral (5, 11).

En nuestroestudio el éxito virológico obtenido en los pacientescumplidores fue del 71%. Knobel et al (7) obtuvieron un 65% deéxito virológico en pacientes cumplidores conasesoramiento muy similar al nuestro. Como cabría esperar,el índice de éxito virológico obtenido en lospacientes no cumplidores es mucho menor (20%) que el de lospacientes cumplidores.

En distintosestudios se ha determinado que la adhesión a un tratamientodisminuye según aumenta el número de fármacosy la duración del mismo (12). En nuestro estudio, alrelacionar la adhesión al tratamiento con el númerode fármacos que toma el paciente, hemos encontrado unarelación estadísticamente significativa (p = 0,018)entre la adhesión y el tipo de tratamiento, pero en sentidocontrario al registrado en la bibliografía (12). Lospacientes que llevan un tratamiento más sencillo (biterapia)son más incumplidores que los que llevan uno máscomplejo (triple o cuádruple). ¿Es la terapia la queinduce el incumplimiento? o ¿el cumplimiento condiciona laterapia? Una posible explicación sería que elsubgrupo de pacientes tratados con biterapia estuviera integradopor pacientes más desestructurados socialmente,drogodependientes, indigentes, etc., que tienen muchasprobabilidades de ser incumplidores y se traten con terapiasmás sencillas con la finalidad de facilitarles elcumplimiento, por tanto el grupo de pacientes con biterapiasería diferente al resto de la muestra, lo que podríaexplicar las diferencias encontradas.

Al relacionar laadhesión al tratamiento con el tipo de IP que toma cadapaciente no se obtuvieron diferencias significativas entre ellos,por tanto parece que el IP que toma cada paciente no es undeterminante de la adherencia al tratamientoantirretrovírico.

Con el fin devalorar la bondad de la relación entre cumplimiento yéxito virológico se realizó la tabla decontingencia del mismo, la cual se muestra en la tabla 5. De ella se deduce que la sensibilidad, laespecificidad y el valor predictivo positivo del método sepueden considerar como buenos, mientras que el valor predictivonegativo es bajo (53,62%) debido probablemente a que existenpacientes que están tratados con cuatro o másfármacos (20 pacientes) con terapias deintensificación, y en estos pacientes conseguir resultadosde indetectabilidad de la carga viral en seis meses resultadifícil. Si del análisis excluimos a estos pacientes,la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivodel método aumentarían ligeramente y el valorpredictivo negativo aumentaría, situándose en un66%.

Por tanto, y amodo de conclusión, podríamos afirmar que elseguimiento de las dispensaciones de los pacientes VIH por partedel farmacéutico nos permite conocer el grado decumplimiento de los pacientes, informar al equipo médico conel fin de determinar las causas de su falta de adhesión ycon esta información diseñar de forma conjuntaestrategias de actuación para incrementar la adhesiónal tratamiento, conseguir la integración plena delfarmacéutico en el equipo multidisciplinar que trata alpaciente VIH y entre todos mejorar los resultados de la terapiaantirretrovírica.