INTRODUCCIÓN

Lahospitalización domiciliaria (HD) es una nueva forma deatención sanitaria que tiene como función prestar enel domicilio del paciente los mismos cuidados médicos y conla misma calidad que en el hospital (1). A la HD se le atribuye unamayor satisfacción del paciente y mejoría de sucalidad de vida (2), manifestadas por menor sensación deenfermedad, no rompe la vida familiar, y los pacientesgeriátricos presentan menos alteraciones de las funcionesfísicas y mentales. La hospitalización domiciliariaconstituye un sistema de atención sociosanitaria alternativaa la hospitalización tradicional que resulta coste-efectiva(1, 3-5).

El servicio defarmacia (SF) del hospital presta a la HD una atenciónfarmacéutica similar al resto de unidades dehospitalización. La dispensación individualizada porpaciente y los estudios de utilización de medicamentos sonlos pasos previos del SP para una intervención en laoptimización de la terapéutica.

El objetivo delpresente trabajo fue estudiar la utilización de medicamentosde la unidad de HD tomando como unidad de medida las dosis diariasdefinidas por 100 estancias (DDD/100 estancias) e identificar lostipos de pacientes, los grupos farmacológicos yfármacos más utilizados por HD y hacer unaaproximación al coste farmacéutico de launidad.

MÉTODO

La unidad dehospitalización domiciliaria de nuestro hospital atiendehasta 40 pacientes simultáneamente. El equipo demédicos (tres) y enfermería (cinco) atiende alpaciente en su propio domicilio con visitas diarias; losdías festivos existe un médico de guardia paraurgencias y una enfermera que atiende a los pacientes que requierenadministración parenteral de medicación o curas. Lospacientes candidatos a este tipo de hospitalización debencumplir una serie de requisitos (2), entre los que se exige unentorno familiar adecuado, ya que aunque las visitas del equipomédico y de enfermería son frecuentes, una omás personas del entorno familiar deben encargarse delcuidado del paciente. El cuidador (que puede ser un familiar o unasistente social) deberá estar capacitado para el control yvigilancia del paciente. El personal de enfermería de HDdeberá adiestrar al cuidador en algunas técnicasbásicas de atención al paciente.

El estudio deutilización de medicamentos comprende el período deenero a marzo de 1999. Quien lea el presente trabajo deberáaceptar el sesgo de estacionalidad que lleva implícito elperíodo escogido.

Se han analizadoprospectivamente los ingresos de pacientes en HD durante el primertrimestre de 1999, tomando los datos necesarios en una hoja derecogida de datos (Fig. 1). Definimoscomo diagnóstico principal aquel que es motivo de ingreso(el que el médico responsable define como tal en laepicrisis). El resto de enfermedades del paciente se incluyen enotros diagnósticos. Esta información es volcadaposteriormente en una base de datos diseñada enAcces® para este trabajo.

Figura 1.--Hoja de recogida de datos parael estudio prospectivo. Se completa una por cada ingreso.Posteriormente se informatiza y se hace el seguimiento depaciente hasta el alta de la unidad.

El númerode ingresos en el período estudiado fue de 130; los datos delos pacientes se obtuvieron de las hojas de prescripción demedicamentos y de la epicrisis que elaboran las unidades dehospitalización cuando deciden el alta hospitalaria y supase a HD. En ocasiones para completar los datos de la hojadiseñada se tuvo que consultar el fichero e historiasclínicas en la unidad de HD.

Los datos deconsumo de medicamentos por paciente y de la unidad de HD se hanobtenido de la aplicación FarmaSyst-APD, que gestiona ladispensación de medicamentos por el sistema de dosisunitarias en nuestro hospital. En el caso especial que nos ocupa ladispensación individualizada por paciente se realiza deforma semanal.

El martes es eldía que los médicos de la unidad de HD ratifican omodifican todos los tratamientos enviando al SF las prescripcionesde cada paciente. Ello desencadena el proceso deinformatización de las prescripciones, su validaciónpor el farmacéutico y edición de los listados depreparación individualizada de medicación para cadapaciente, que se dispensa el miércoles. Las modificacionesde tratamientos que se producen a lo largo de la semana, asícomo los nuevos ingresos y altas de la unidad se atienden en elmomento que se producen, pero solamente se dispensamedicación para cubrir las necesidades hasta elpróximo miércoles, día de la semana en que sevolverá a enviar medicación para un nuevoperíodo de siete días.

Se han calculadolas DDD/100 estancias de los medicamentos más utilizados enlas distintas patologías de los pacientes incluidos en elestudio. Las DDD son las definidas para cada medicamento por elAnatomical Therapeutic Chemical del Normand Council (6). Dado queel SF provee a estos pacientes soporte nutricional enteral ysuplementos proteicos, se han definido las DDD de estos productosen función de las pautas más utilizadas en elhospital:

-- Para lossuplementos proteicos líquidos, 200 ml en cada comida (600ml/día); la DDD será 600 ml.

-- Para lanutrición enteral la DDD se establece en 1.500ml.

A cadamedicamento para el que se calculó su DDD/ 100 estancias sele asoció su indicación autorizada o usoterapéutico habitual, consultando la bibliografíacorrespondiente y la epicrisis de los 130 ingresos.

RESULTADOS

Los 130 ingresoshabidos en el servicio de HD en el período de estudio secorresponden con 125 pacientes (64 hombres y 61 mujeres) con unaedad media de 73 años (CV: 20%) (tabla1). Cinco pacientes ingresaron dos veces durante elperíodo de estudio, el resto de ingresos son pacientesdistintos. La media de estancias por ingreso ha sido 17,6 ±15,9 días (CV: 90%), con un máximo de 74 díasy mínimo de uno. La media de diagnósticos por ingresofue de 2,4, con un máximo de siete y mínimo deuno.

En la tabla 2 se recogen los diagnósticosprincipales.

La tabla 3 recoge los diagnósticos secundariosy sus frecuencias absolutas y relativas.

De laagrupación de datos de diagnósticos (principales +secundarios) que se reflejan en las tablas 2 y 3 puede deducirseque los pacientes que ingresan en HD son enfermospluripatológicos (media de 2,4 diagnósticos poringreso) y pertenecen fundamentalmente a alguna de las siguientescategorías (en ocasiones a dos o más deellas):

-- Pacientes conproblemas respiratorios (45%): infecciones (29%) o síndromesobstructivos y/o insuficiencia respiratoria (16%), con frecuenciaasociados. El elevado porcentaje de enfermos con estaspatologías tiene sin duda una influencia estacional(período estudiado: enero-marzo).

-- Enfermosneoplásicos (porcentaje agrupado de presentación deldiagnóstico: 37%). Muchos de ellos presentan tambiénmetástasis (15% del total de ingresos), por lo que lamayoría de ellos podrían considerarse enfermosterminales. Algunos presentan obstrucción digestiva total oparcial, como consecuencia de tumores inoperables localizados entubo digestivo (esófago, estómago, colon,etc.).

--Patología cardiovascular (39%): la mayoría coninsuficiencia cardiorrespiratoria (15% del total de ingresos).Otros con insuficiencia cardíaca y accidentesisquémicos.

-- Enfermosdiabéticos (20%) que ingresan por complicaciones de suenfermedad de base: hiper o hipoglucemias, en ocasiones de origenyatrogénico (ejemplo: antidiabéticos orales),úlceras en extremidades, y en otros casos porpatologías distintas a su enfermedad de base, pero quepresentan mayor gravedad debido a ella (ejemplo: neumonías uotras infecciones respiratorias). En otras ocasiones son pacientespluripatológicos que presentan, además, EPOC,insuficiencia cardíaca u otras enfermedades.

En la tabla 4 se enumeran los fármacosmás utilizados, distinguiendo la vía deadministración y precedidos del grupo farmacológicoal que pertenecen (según la clasificaciónanatomoterapéutica). En la segunda columna el dato deconsumo está expresado en DDD/100 estancias. Y porúltimo, la indicación o uso de cada uno de losfármacos.

Enrelación a la utilización de medicamentos, destacamosel predominio de las formas farmacéuticas orales frente aparenterales dada la característica especial de los cuidadosdel paciente a domicilio. No se utilizan antibióticosparenterales, salvo en extrema necesidad, y en este caso se eligenaquellos que por su vida media alta permiten una solaadministración diaria (ceftriaxona), que se usafundamentalmente para infecciones del tracto respiratorio. Se hanutilizado otros antibióticos parenterales, comoteicoplanina, ceftazidima, amikacina, tobramicina e imipinem, enindicaciones muy restringidas y en pacientes que salían delhospital con el tratamiento ya instaurado.

El elevadonúmero de pacientes oncológicos terminales queingresan en esta unidad para cuidados paliativos se ve reflejado enel consumo elevado de analgésicos opiodes yantiinflamatorios, especialmente corticoides. La morfina es elopiode más utilizado en la analgesia del dolor intenso enestos pacientes, utilizando preferentemente la vía oral encomprimidos de liberación retardada frente a los deliberación inmediata o al uso de la vía parenteral.Cuando se administra la morfina por vía parenteral serecurre generalmente a la utilización de dispositivosinfusores, mezclando morfina con butilbromuro de hiosciamina,haloperidol y/o midazolam.

La frecuentepresentación de patología respiratoria se vereflejada en el elevado consumo de este medicamento de este grupoterapéutico (número DDD: 33,4), y especialmente en elconsumo de inhaladores. Esta patología es tambiénresponsable en parte del elevado consumo de corticoides, junto alas enfermedades neoplásicas, y de la mayor parte delconsumo de antibióticos para tratar el elevado númerode infecciones respiratorias, que con frecuencia se presentan enpacientes con patología respiratoria obstructiva.

Otro grupoterapéutico que destaca por su consumo es el de medicamentoscon acción preferente sobre el aparato cardiovascular,fundamentalmente antihipertensivos, antiarrítmicos yantianginosos. En este caso se puede relacionar el elevado consumocon la frecuencia de presentación de patologíacardiovascular, especialmente insuficiencia cardíaca ycardiorrespiratoria.

Contrasta, encambio, el elevado consumo de fármacos del grupo digestivo,teniendo en cuenta que son muy pocos los pacientes que presentaneste tipo de patología. Sin embargo, la mayor parte delconsumo de este grupo se centra en los fármacos laxantes (deutilización frecuente en pacientes ancianos y enneoplásicos en tratamiento con morfina) y en losfármacos antiácidos y antisecretores, que seestán utilizando fundamentalmente como protectoresgastrointestinales.

De la mismaforma muchos de los pacientes llevan asociado a su tratamientomedicamentos ansiolíticos y psicolépticos, destacandoalprazolam, lorazepam, lormetazepam y haloperidol. Ya hemosdestacado que gran parte del consumo de haloperidol lo es porvía parenteral en pacientes oncológicos. Losdemás medicamentos del grupo son de uso habitual enpacientes oncológicos y ancianos para tratar los problemaspsicológicos (ansiedad, insomnio y depresión,fundamentalmente) asociados a su deteriorofísico.

Los productospara nutrición artificial, representados por dietascompletas enterales (0,2 DDD/100 estancias), soluciones deaminoácidos (0,22 DDD/100 estancias) y suplementos proteicos(0,35 DDD/100 estancias), intentan mejorar el estado nutricional,que, como ya conocemos, suele ser deficiente en un porcentajeelevado de pacientes oncológicos y ancianos conpluripatología y además dan idea de unaatención integral a estos pacientes.

En elcapítulo de costes el importe del consumo de medicamentos enla unidad de HD en el período estudiado asciende a 1.500.456pesetas, con un coste medio por ingreso de 11.542 pesetas y costepor estancia de 641 pesetas. Los costes se calculan en base alprecio de factura.

Losantiinfecciosos son el grupo terapéutico con mayor coste,439.117 pesetas, y dentro de este grupo las cefalosporinas (J01D1)con 382.517 pesetas. Le siguen los broncodilatadores y corticoidesinhalados con 200.432 pesetas, soluciones de nutriciónperiférica con 222.307 pe-setas, el grupo de sistemanervioso con 122.040 pesetas, aparato digestivo con 97.302 pesetas,y dietéticos con 93.006 pesetas (nutrición enteral,suplementos nutricionales).

Figura2.--Número DDD/100 estancias (expresadas en porcentaje deltotal) de cada grupo terapéutico.

DISCUSIÓN

Este estudio deutilización de medicamentos ofrece una informacionútil para conocer mejor la terapéutica utilizada enun grupo especial de pacientes, como son los tratados en sudomicilio por la unidad de HD.

El estudio hasido posible gracias a que el servicio de farmacia tieneestablecido un sistema de dispensación de medicamentos pordosis unitarias, informatizado, adaptado a la unidad deHD.

Lacolaboración entre la unidad de HD y el servicio de farmacianos ha permitido realizar distintos estudios de utilizaciónde medicamentos (7, 8). Esta colaboración ha sidoútil en la mejora de la calidad de la terapéutica delos pacientes atendidos, materializada en la selección demedicamentos utilizados, informando a los médicosresponsables sobre incompatibilidades, facilitando el estudio ycomunicación de reacciones adversas y facilitandoinformación de las técnicas más apropiadaspara la administración de medicamentos al equipo deenfermería.

Durante elaño 1998 la unidad de hospitalización domicilaria deenfermedades infecciosas (HDEI) desapareció como tal, ya quefue integrada dentro de la HD general, que asumió desdeentonces los pacientes con SIDA que atendía dicha unidad.Llama la atención que la media de ingresos en la HDEI era deaproximadamente cinco pacientes al mes (8); en cambio, en la HDdurante el período de tiempo analizado sólo ha habidodos ingresos por SIDA correspondientes al mismo paciente. Laeficacia de los nuevos tratamientos antirretrovíricos hadisminuido drásticamente la necesidad dehospitalización de estos pacientes, y los recursos de launidad de hospitalización domiciliaria se han desplazado aotro tipo de pacientes (neoplasias, terminales,ancianos).

Otro aspecto adestacar es la utilización de los medicamentos reenvasadosen dosis unitarias que facilita su identificación al equipoque atiende al paciente y posibilita la recuperación demedicamentos no utilizados y el reciclado de los mismos.

En general puedeobservarse que el coste farmacéutico por paciente no es alto(coste/estancia: 519 pesetas). Creemos que lahospitalización domiciliaria disminuye el costefarmacéutico por el uso predominante de la forma oral, a laque se recurre siempre que es posible, y también por lapropia filosofía de trabajo de los médicos yenfermeras de esta unidad, que además de proporcionarcuidados de calidad a los pacientes recuperables que ya nonecesitan seguir en el hospital (evitando de esta forma el consumode recursos innecesarios) tratan también a los pacientesterminales que requieren fundamentalmente cuidados paliativos,evitando el uso indiscriminado de recursos farmacológicos nonecesarios.