INTRODUCCIÓN

Ladispensación de medicamentos en los hospitales haevolucionado acorde al progreso científico, a lasnecesidades terapéuticas y a la situacióneconómico-sanitaria existente en cada momento. Desde laintroducción de los primeros sistemas de dispensaciónde medicamentos en dosis unitarias a finales de los añossetenta se ha pasado a la implantación de los sistemasautomatizados de dispensación individualizada demedicamentos (1). Estos sistemas aparecen en los hospitales de EE.UU. con la finalidad de simplificar las actividades implicadas enel proceso de dispensación de medicamentos. Suimplantación exigió el desarrollo de losprocedimientos normalizados de trabajo y la redistribuciónde las actividades del personal del equipo de salud con el objetivode garantizar la calidad de la dispensación de medicamentos(1). De esta forma fue posible disminuir los errores demedicación inherentes al proceso de utilización demedicamentos, disminuir el tiempo empleado en ladispensación de medicamentos y alcanzar una eficienciacomparable a la obtenida con los sistemas de dosis unitarias (2,3). En los últimos años la amplia difusión delsistema se debe tanto a su validez y eficiencia como a lacredibilidad alcanzada entre los facultativos. En este marco lossistemas automatizados de dispensación individualizada demedicamentos se presentan como una herramienta necesaria pararacionalizar los recursos, mejorar la gestión de lainformación y la calidad de la dispensación demedicamentos (4).

Estasituación no ha pasado inadvertida en los hospitalesespañoles, donde la dispensación automatizada demedicamentos surge ante la creciente necesidad de mejorar laeficiencia del proceso de dispensación de medicamentos,aumentar el ámbito de servicios farmacéuticos,especialmente en las unidades de hospitalización, donde noes posible la implantación del clásico sistema dedispensación de medicamentos en dosis unitarias, y facilitarel acceso del farmacéutico a parcelas del contextoclínico en las que no estaba plenamente integrado en elequipo de salud (5-9). En este sentido, la dispensaciónindividualizada de medicamentos permite tomar parte en la mejora deprocesos que son causa primaria de errores de medicación(prescripción, transcripción, dispensación yadministración de medicamentos (10) y participar activamenteen la prevención, identificación y resoluciónde los problemas relacionados con la medicación(2).

Por otra parte,la aplicación de nuevas tecnologías sanitarias, comoson los sistemas de botiquín automatizado, requiere tanto elanálisis de su efectividad y seguridad como laevaluación del impacto económico de suimplantación y la optimización de los escasosrecursos disponibles. En este contexto, el objetivo principal delpresente trabajo es evaluar el impacto farmacoeconómico dela implantación de un sistema de botiquínautomatizado para la dispensación de medicamentos en unaunidad de urgencias de un hospital universitario. Como objetivosecundario se plantea el desarrollo de un modelo matemáticocon capacidad para predecir el coste de los medicamentos asignado ala unidad de urgencias.

MÉTODO

Laevaluación del impacto de la implantación del sistemade botiquín automatizado de dispensación sobre elcoste de los medicamentos en la unidad de urgencias se ha realizadocon la metodología utilizada en las evaluacionesfarmacoeconómicas. Así, el análisis se hadesarrollado desde la perspectiva de la unidad de urgencias de unhospital general universitario de 550 camas que atiende unárea sanitaria de 321.361 personas (año 1996). Ladescripción de la unidad de ugencias, así como elproceso de implantación del sistema de botiquínautomatizado de dispensación de medicamentos han sidodescritos previamente por Porta et al (6).

En esteanálisis se han comparado dos alternativas: ladispensación de medicamentos realizada desde enero de 1993hasta mayo de 1995 mediante un sistema de botiquín conexistencias fijas y la dispensación realizada desde enero de1996 hasta marzo de 2000 mediante el sistema de botiquínautomatizado (SureMed®, versión 5.2.1,Baxter®, S. A.). En el período comprendidoentre mayo de 1995 y diciembre de 1996 coexistieron ambos sistemascon el fin de garantizar la disponibilidad de medicamentos en launidad de urgencias, facilitar el aprendizaje del personalsanitario y alcanzar la credibilidad necesaria entre los usuariosdel nuevo sistema de dispensación demedicamentos.

Lacomparación entre ambos sistemas se ha realizado mediante unanálisis de minimización de costes. Es decir, seasume que la efectividad y seguridad de los tratamientosfarmacoterapéuticos dispensados a partir de unbotiquín de existencias fijas es similar a la obtenida conel sistema de botiquín automatizado de dispensación.Durante el período de estudio se han recogidoprospectivamente los datos mensuales correspondientes al coste dela medicación asignada a la unidad de urgencias y lasurgencias atendidas en el hospital. Los costes de lamedicación se han actualizado al año 2000 con unatasa de descuento del 6% (11).

Con los datosobtenidos hasta diciembre de 1998 se ha construido un modelo deregresión lineal multivariante cuya variable dependiente esel coste mensual actualizado en medicamentos. Las urgenciasatendidas mensualmente, el tiempo transcurrido desde el inicio delestudio y el mes del año considerado han sido las variablesindependientes. La estimación de los parámetros delmodelo se realizó a través de la minimizaciónde la suma de cuadrados de los residuales. Se realizaron laspruebas pertinentes para identificar posibles interacciones(cambios significativos en la suma de cuadrados de los residualesal introducir las posibles interacciones en el modelo) y factoresde confusión (método de la proporción decambio de los coeficientes del modelo) entre las variablesindependientes utilizadas en el análisis.

Elanálisis de sensibilidad se ha realizado sobre dosvariables: la tasa de descuento y el impacto de laimplantación de la unidad médica de corta estancia(UMCE) sobre el coste de los medicamentos asignado a la unidad deurgencias. En este último caso la necesidad delanálisis de sensibilidad se deriva a partir de marzo de1996, donde es necesario considerar la influencia de laimplantación de la UMCE sobre el coste de lamedicación asociada a la unidad de urgencias, puesto que elcoste de la medicación asignado a los pacientes ingresadosen la UMCE procede de los pacientes que con anterioridad seatendían tanto en urgencias como en las unidades dehospitalización. Como el análisis deminimización de costes se realiza desde la perspectiva de launidad de urgencias, es necesario conocer el porcentaje del costede medicación de la UMCE debido a los pacientes que conanterioridad se atendían en la unidad de urgencias. Laimposibilidad de obtener esta información obliga a realizarun análisis de sensibilidad sobre el coste de lamedicación que la UMCE desde su establecimiento asume de launidad de urgencias.

Lavalidación del modelo desarrollado se ha realizado con losdatos obtenidos entre enero de 1999 y marzo de 2000. Lavaloración de la exactitud y precisión en laestimación del coste mensual en medicamentos de la unidad deurgencias se realizó mediante la teoría de errores depredicción (12). Como medida de exactitud se utilizóel error relativo medio de predicción (ERM) y la medida deprecisión fue la raíz cuadrada del errorcuadrático medio de predicción (RECM). El ERM y RECMdel modelo se calcularon mediante las ecuaciones 1 y 2,respectivamente:

dondeQi representa laestimación del coste actualizado en medicamentos obtenido enel i-ésimo mes yQ* representa elverdadero valor del coste actualizado en medicamentos obtenido enese mismo mes en la unidad de urgencias. El análisisestadístico se realizó en el programa SPSSversión 9.0 (SPSS Inc, Chicago, IL) (13).

RESULTADOS

Durante elperíodo de tiempo estudiado (87 meses) se atendieron enpromedio (desviación estándar) 9.422 (1.186)urgencias mensuales, el coste mensual actualizado de lamedicación fue de 3,70 (0,89) millones de pesetas y el costeactualizado por urgencia atendida se situó en 316 (77)pesetas. En la figura 1 se representala evolución mensual del coste actualizado en medicamentos ysu media móvil anterior con periodicidad anual. En la figura 2 se representa la evoluciónmensual de las urgencias atendidas y su media móvil anteriorcon periodicidad anual.

Figura 1.--Evolución temporal delcoste mensual en medicamentos. La línea fina representa elcoste mensual en medicamentos, actualizado con una tasa dedescuento del 6%, y la línea gruesa representa la media delos últimos doce meses. Las líneas punteadas marcanel período de coexistencia entre el sistema debotiquín de existencias fijas y sistema de botiquínautomatizado, y la línea alternada representa elestablecimiento de la unidad médica de corta estancia (UMCE).

Figura 2.--Evolución temporal delas urgencias atendidas. La línea gris representa lasurgencias mensuales atendidas y la línea negra representa lamedia de los últimos doce meses.

La tabla 1 recoge los parámetrosestadísticos del modelo de regresión linealmúltiple desarrollado para valorar el impacto de laimplantación del sistema de botiquín automatizado dedispensación de medicamentos sobre el coste mensual de losmedicamentos. El sistema automatizado de dispensación demedicamentos permite disminuir significativamente (p = 0,031) elcoste mensual de la mediación en 692.000 pesetas (IC95%:65.000 a 1.319.000 pesetas). Este resultado, obtenido con una tasade descuento del 6%, no considera el coste en la medicaciónasignada a la unidad de urgencias, que a partir de marzo de 1996asume la UMCE.

En el modelomatemático desarrollado no se identificaron interaccionessignificativas entre la implantación del sistemaautomatizado y el resto de variables independientes, que, sinembargo, se comportaron como variables de confusión, puestoque su eliminación del modelo producía unamodificación de la estimación del efecto de laimplantación del sistema automatizado superior al 15%, valorfijado previamente como error máximo aceptable. Por estemotivo no fueron eliminadas del modelo final (tabla 1). Así,al considerar el mes del año asociado al coste de lamedicación en la unidad de urgencias las urgencias atendidasdejan de alcanzar un nivel de significaciónestadística y se convierten en una variable deconfusión. De forma similar sucede con el tiempotranscurrido desde el inicio del estudio. En este caso laactualización de los costes al año 2000 establece queel coste de la medicación asignada a la unidad de urgenciaspermanece estable en el tiempo y los cambios existentes durante elperíodo de estudio no se deben a variaciones anuales delcoste de la medicación. Finalmente si se considera laperiodicidad anual en el coste de las urgencias atendidas y unnivel de significación de 0,1 es posible establecer dosgrupos estacionales respecto al coste mensual de lamedicación. Así, los meses comprendidos entrediciembre y abril poseen un coste en medicaciónsignificativamente superior a los meses comprendidos entre mayo ynoviembre (tabla 1). En la figura 3 seobserva el diagrama de dispersión entre la prediccióndel coste mensual actualizado y el coste actualizado mensualobtenido entre enero de 1993 y diciembre de 1998 (r2 =0,62).

Figura 3.--Diagrama de dispersiónentre el coste actualizado mensual real y la predicción delcoste mensual actualizado realizada a partir del modelodesarrollado (N = 72)

Respecto alanálisis de sensibilidad, cuando la tasa de descuentoutilizada es del 2%, el sistema automatizado de dispensaciónde medicamentos permite diminuir el coste mensual de lamedicación en 580.000 pesetas (IC95%: ­103.000 a1.037.000 pesetas), y cuando la tasa de descuento utilizada es del10% el sistema automatizado de dispensación de medicamentospermite disminuir el coste mensual de la medicación en892.000 pesetas (IC95%: ­249.000 a 1.535.000 pesetas). Elanálisis de sensibilidad del coste de la medicaciónde urgencias asumido por los pacientes ingresados en la UMCE semuestra en la figura 4.

Figura4.--Análisis de sensibilidad del coste de lamedicación de urgencias asumido por cada paciente ingresadoen la unidad médica de corta estancia (UMCE).

Laevaluación de la capacidad predictiva del modelo se muestranen la tabla 2, tanto para elperíodo comprendido entre enero de 1993 y diciembre de 1998como para el período comprendido entre enero de 1999 y marzode 2000 (período utilizado para la validación delmodelo). En este último caso tanto el ERM como la RECM ponende manifiesto la excelente exactitud y precisión del modelodesarrollado. En efecto, el intervalo de confianza del ERM carecede sesgo sistemático (p = 0,65) al incluir el valor nulo, yla RECM es inferior al 20%, valor umbral establecido comomínima precisión exigible para los modelospredictivos (14).

DISCUSIÓN

Larobotización o automatización de los procesos dedispensación de medicamentos en la unidad de urgencias sepresenta como una herramienta necesaria para mejorar la calidad enla dispensación de medicamentos. En este sentido laimplantación de los sistemas de botiquínautomatizados de medicamento (2) debe considerar tanto laevaluación de su eficacia y seguridad (15, 16) como elimpacto económico y sobre los recursos humanos (1, 3). Eneste contexto se enmarca el objetivo principal del presentetrabajo.

Elanálisis de los datos se centra exclusivamente en la unidadde urgencias, ya que la implantación del sistema debotiquín automatizado para la dispensación demedicamentos sólo afecta a los pacientes atendidos enurgencias y no a los pacientes ingresados en las unidades dehospitalización por cuanto que el sistema dedispensación de medicamentos es individualizado (dosisunitarias y terapia intravenosa). Ahora bien, a partir de marzo de1996 es necesario considerar la influencia de laimplantación de la UMCE sobre el coste de lamedicación asociada a la unidad de urgencias por ser ellugar que recibe los pacientes atendidos en urgencias y quenecesitan ser ingresados para su estudio y/o tratamiento. Para ellose ha realizado un análisis de sensibilidad sobre el costede la medicación que la UMCE asume de la unidad deurgencias. El análisis de sensibilidad también se harealizado con la tasa descuento debido a las variaciones que se hanproducido en los bonos y obligaciones del Estado a medio plazo(aproximación al coste de oportunidad de los recursospúblicos) y la tasa de inflación en losúltimos años (11).

La estrategiaempleada en el análisis de minimización de costesutiliza los datos internos, obtenidos prospectivamente de la unidadde urgencias de un hospital general universitario terciario, paramodelizar el impacto de la implantación del sistema debotiquín automatizado de dispensación de medicamentos(17). Por este motivo sólo fue posible comparar ladispensación de medicamentos realizada mediante un sistemade botiquín con existencias fijas y la dispensaciónrealizada mediante el sistema automatizado. No fue posible lacomparación con la dispensación individualizada demedicamentos (dosis unitarias y terapia intravenosa) puesto queeste sistema no ha sido utilizado en la unidad de urgencias delhospital.

Elanálisis de minimización de costes asume que laefectividad y seguridad de los tratamientosfarmacoterapéuticos dispensados a partir de unbotiquín de existencias fijas es similar a la obtenida conel sistema automatizado de dispensación individualizada. Sinembargo, los errores de medicación derivados de ambossistemas no son equiparables (3). En este sentido asumir la mismaefectividad y seguridad para ambos sistemas es un sesgo queafectará de forma negativa al impactofarmacoeconómico del sistema automatizado dedispensación de medicamentos.

Por otra parte,el coste mensual de la medicación es tan sólo un tipode coste directo relacionado con los servicios sanitarios prestadosen materia de dispensación de medicamentos. En esteanálisis no se contemplan otros costes, directos eindirectos, por la imposibilidad de su medida rutinaria. En estesentido destacar que no se han considerado los costes de personalimplicado en el proceso de dispensación de medicamentos,aunque existen datos publicados que establecen unadisminución del tiempo del personal farmacéuticodedicado a los procesos de dispensación (1). En nuestro casola disminución del tiempo empleado por el personal auxiliaren el proceso de dispensación de medicamentos ha disminuidodrásticamente tras comenzar a realizar una únicareposición diaria de existencias (6).

Estasconsideraciones permiten establecer una disminuciónsignificativa en el coste mensual de la medicación comoconsecuencia de la implantación del sistema debotiquín automatizado para la dispensación demedicamentos (tabla 1). En efecto, respecto al mes de enero delaño 2000 el ahorro derivado de la implantación delsistema automatizado supone una disminución del coste enmedicamentos del 18,60%; es decir, de las 11.535 urgenciasatendidas durante este mes, 2.145 tuvieron un coste nulo.Así se estima que el presupuesto en medicamentos de launidad de urgencias equivale a coste cero cada cinco años y,por tanto, a finales del año 2000 se habrá obtenidoun ahorro de 41,5 millones de pesetas.

El resultadoobtenido es independiente de la tasa de descuento utilizada, puestoque con valores extremos del 2 y 10% la disminución delcoste de los medicamentos de urgencias, aunque no esestadísticamente significativa, sí muestra ciertatendencia hacia valores que indican una disminución de loscostes en medicación. En cualquier caso estos resultadossobreestiman el efecto de la implantación del sistemaautomatizado de dispensación puesto que supone asumir que laUMCE no asume ningún coste en medicación de la unidadde urgencias. Ahora bien, en nuestro hospital el coste medio de lamedicación de los pacientes ingresados en la UMCE es de4.773 pesetas (IC95%: 3.022 a 6.524 pesetas). Por tanto, si seconsidera que por cada paciente ingresado en la UMCE 4.000 pesetasde su medicación hubieran sido asignadas a la unidad deurgencias, antes de la implantación de la UMCE, elpresupuesto anual en medicamentos de la unidad de urgenciasequivaldría a coste cero cada trece años. De estaforma a final del año 2000 se obtendría un ahorro de14 millones de pesetas.

No obstante,este resultado infraestima el efecto de la implantación delsistema automatizado, puesto que supone que el 84% del coste de lamedicación asignado a la UMCE procede del coste antesasignado a la unidad de ugencias. En cualquier caso, laimplantación del sistema de botiquín automatizadopara la dispensación de medicamentios tendrárepercusiones económicas favorables para la unidad deurgencias, mientras el coste de la medicación asumido por laUMCE sea menor a 6.387 pesetas por paciente como sucede en laactualidad.

Estos resultadosevidencian un impacto económico superior al documentado porPorta et al en 1998 (6) y puede ser atribuido al sesgo queinicialmente se introdujo como consecuencia del rechazo a laimplantación de una nueva tecnología sanitaria. En laactualidad las ventajas clínicas y económicas quepara el sistema de salud supone la utilización de sistemasautomatizados de dispensación de medicamentos, asícomo la aceptación y convencimiento del personal del equipode salud sobre la validez del sistema, explican tanto lacredibilidad alcanzada entre sus usuarios como la actualestabilización del coste de los medicamentos en la unidad deurgencias.

La exactitud yprecisión alcanzada con el modelo predictivo del costemensual de medicamentos permiten su utilización en laasignación presupuestaria del coste de los medicamentos y.En la figura 5 se muestra la excelentecorrelación existente entre el coste mensual acumuladodurante 1999 y la predicción realizada con el modelo(r2 = 0,998). La ordenada en el origen, ­1,50millones de pesetas (IC95%: ­0,64 a 1,75 millones de pesetas),es significativamente distinta del valor nulo, puesto que suintervalo de confianza del 95% no incluye este valor, aunque lamagnitud del valor es despreciable. La pendiente de la recta, 1,02(IC95%: 0,98 a 1,05), no difiere significativamente de la unidad, yel test de linealidad no evidenció diferenciassignificativas respecto a la línea de identidad.Además, el error estándar de la estimación,expresado como porcentaje respecto al valor de la ordenada en elorigen del modelo desarrollado (tabla 1), es inferior al 15%. Eneste sentido la predicción del coste acumulado enmedicación durante 1999 en la unidad de urgencias esextrapolable al coste acumulado real durante ese mismoperíodo de tiempo. De hecho, el error en lapredicción del coste de los medicamentos asignados a launidad de urgencias durante 1999 tan sólo alcanzó el4,6%.

Figura 5.--Diagrama de dispersiónentre el coste mensual acumulado en 1999 y la predicción delcoste mensual acumulado en 1999 a partir del modelodesarrollado.

Laestimación de los parámetros de modelo con los datosdisponibles hasta diciembre de 1999 ha permitido realizar laasignación presupuestaria en medicamentos para la unidad deurgencias durante el año 2000. Así se prevéque durante este año el coste de la medicación de launidad de urgencias alcance los 37,83 millones de pesetas.Transcurrido el primer trimestre del año el coste de lamedicación utilizada por la unidad de urgencias es de 9,24millones de pesetas; esto es, un 13,64% inferior al primertrimestre de 1999 y un 20,55% inferior a la previsiónobtenida para el primer trimestre de 2000.

En definitiva,la implantación de un sistema de botiquínautomatizado de medicamentos en la unidad de urgencias disminuye elcoste en la medicación utilizada. Asimismo, el modelomatemático desarrollado es capaz de predecir el costemensual en medicamentos, por lo que se convierte en un instrumentode trabajo fiable para comparar externamente el impactoeconómico de cualquier actuaciónfarmacoterapéutica continuada en la referidaunidad.

AGRADECIMIENTOS

Asimismo,agradecer a todo el personal auxiliar de enfermería delservicio de farmacia del Hospital Universitario Dr. Peset la ayudaprestada en todo momento para llevar a cabo la implantacióndel sistema SureMed®. Sin su arduo trabajo y buenhacer diario no hubiera sido posible alcanzar los resultadospresentados en este trabajo.