cuantificar y analizar las causas por las que los pacientes oncológicos acuden al Servicio de Urgencias y analizar el uso de factores estimulantes de colonias para la profilaxis o el tratamiento de la neutropenia febril.
Métodoestudio retrospectivo de seis meses del ano 2012. Se incluyeron pacientes adultos con tumor sólido y tratamiento activo atendidos por oncólogos en el Servicio de Urgencias.
Resultadosse incluyeron 83 pacientes. Respecto al motivo de consulta: en el 63% es causa tumoral, 31% toxicidad postquimioterapia y 6% otras causas. En los que acuden por toxicidad, el 65% presentaron fiebre o sîntomas de infección, el 50% dolor y el 42% neutropenia febril. La profilaxis y el tratamiento de la neutropenia febril con filgrastim siguieron las recomen-daciones.
Conclusionesla mayor parte de los episodios oncológicos en Urgencias son debidos al propio proceso tumoral. Algunos problemas importantes son el manejo del dolor, la fiebre y la neutropenia.
to assess the causes of the Emergency Department visits in cancer patients treated with antineoplastics. The secondary objective is to analyse the use of growth stimulating factors in febrile neutropenia.
Methodsa retrospective observational study was conducted during six months of 2012. The adult patients diagnosed with solid tumour that visited the Emergency Department and whose physician was an oncologist, were included.
Resultsa total of 83 patients fulfilled the inclusion criteria. The causes of visits were: 63% due to the tumour, 31% due to the chemotherapy toxicity and 6% due to other causes. In patients with chemotherapy toxicity, 65% had fever or infection, 50% pain and 42% febrile neutropenia. The treatment and prophylaxis with filgrastim followed the recommendations.
Conclusionsin cancer patients, most of emergencies are due to the tumour. The management of the pain, the fever and the neutropenia is important.
Las urgencias oncológicas se definen como aquellos procesos que requieren actuación rápida ya que ponen en riesgo la vida o implican un deterioro en la situación clfnica del paciente oncológico1.
En el manejo del paciente oncológico hay que tener en cuenta las complicaciones que surgen como consecuencia de la progresión de la neoplasia o las debidas a la toxicidad de la quimioterapia2.
Segün una revisión sistemática de las visitas a Urgencias por sfntomas experimentados por pacientes oncológicos, que incluyó 18 estudios, los sfntomas más frecuentes fue-ron el dolor seguido de la fiebre y la infección. La mediana de incidencia y el rango fueron de: 36% (27-45%) sepsis y 58% (4-100%) neutropenia febril 3.
La neutropenia febril es una complicación grave con unas tasas de mortalidad en el paciente hospitalario del 7-11%. Además, conlleva retrasos en la continuación de la quimioterapia y, en muchos casos, reducción de dosis de los siguientes ciclos. Más del 50% de los pacientes con fiebre y neutropenia tiene algün tipo de infección aunque sólo en un 30% de los casos se identifica foco infeccioso4.
La neutropenia febril grado III- IV se considera una emergencia oncológica que requiere atención médica in-mediata, ya que si no se trata, puede rápidamente acabar en sepsis, sfndrome de distrés respiratorio agudo o shock séptico5.
El objetivo principal de este estudio es cuantificar y analizar las causas por las que los pacientes oncológicos acuden al Servicio de Urgencias de nuestro hospital y estu-diar las toxicidades post-quimioterapia que motivan dichas visitas. De forma secundaria, analizar el uso de los factores estimulantes de colonias como profilaxis primaria o trata-miento de neutropenia febril, y si estas actuaciones son adecuadas segün las recomendaciones de las Sociedades Cientfficas.
MétodosSe desarrolló un estudio observacional descriptivo retros-pectivo durante seis meses del aho 2012 (Julio-Diciembre) en un hospital terciario. Se incluyeron pacientes adultos atendidos por especialistas en Oncologfa segün los datos facilitados por el Servicio de Urgencias del hospital. Se ex-cluyeron pacientes con tumores hematológicos y aquellos que no tuvieran un tratamiento activo con quimioterapia. También se excluyeron todos aquellos casos que segün el protocolo del triaje en Urgencias del paciente oncológico no requirieron atención por médicos oncólogos.
Las fuentes de información fueron Documentación Clf-nica y Prescripción Electrónica del hospital (Farhos®).
Se creó una base de datos donde se recogieron las variables: demográficas (sexo y edad), clfnicas (tipo de cán-cer, estadio), del tratamiento con quimioterapia (esquema actual, fecha de ultimo ciclo) y del episodio actual (dfa que acude a Urgencias, motivo de consulta, si precisa ingreso y duración del mismo).
El motivo principal de consulta fue codificado, teniendo en cuenta el diagnóstico médico (juicio clfnico) y el tiem-po que ha pasado desde el ültimo ciclo, como: 1- causa tumoral, 2- toxicidad post-quimioterapia y 3- otras causas no atribuibles a la enfermedad o al tratamiento antineo-plásico.
En todos los pacientes se registró si padecfan dolor.
En los episodios de causa tumoral, se registró el diag-nóstico principal clasificándolo como: compresión me-dular, trastorno hidroelectrolftico, sfntomas respiratorios (como disnea), trastornos gastrointestinales, hepáticos, urinarios, dermatológicos, neurológicos, infección con fie-bre, sangrado, ansiedad, insomnio y astenia.
En los episodios por toxicidad de la quimioterapia, se registraron los signos y sfntomas que presenta el paciente tanto generales (deterioro del estado general, dolor, fiebre o sospecha de infección) como especfficos (náuseas o vó-mitos, diarrea, mucositis, estrehimiento, y neuropatfa) y las alteraciones del hemograma (neutropenia, trombopenia y anemia). Se valoró el grado de toxicidad de acuerdo a la escala de criterios comunes de toxicidad del National Cancer Institute (Common Terminology Criteria for Adverse Events, versión 4.03, 2010).
En los pacientes a los que se les diagnosticó neutrope-nia febril, se registró el uso de factores estimulantes de colonias para su tratamiento y si los habfan llevado como profilaxis del ültimo ciclo de quimioterapia. Para valorar la adecuación de la profilaxis, se tuvo en cuenta los siguien-tes factores de riesgo de complicaciones de desarrollar in-fección: edad, sfntomas de sepsis grave como hipotensión, grado de neutropenia, infecciones documentadas clfnica-mente y anteriores episodios de neutropenia febril6.
ResultadosSe incluyeron 83 pacientes con tumor sólido y quimio-terapia activa, atendidos en Urgencias por el Servicio de Oncologfa. El 50,6% eran hombres con una mediana de 65 ahos (18-88 ahos).
De 18.921 episodios de urgencias medias mensuales del hospital, sólo un promedio de 14 episodios (0,07%) cumplfan los criterios de inclusión.
Respecto al tipo de tumor mayoritario, el 29% eran pacientes con cáncer de pulmón, 19% de mama y 13% de colon (Tabla 1). El 72,3% eran estadios avanzados de la enfermedad (metastásica). Ingresaron el 73,5% de los pacientes con una estancia media de 13,8 dfas (2 a 65 dfas). El 51% de los pacientes presentaron dolor.
De acuerdo a la codificación por motivo de consulta (Figura 1):
- 1.
Causa tumoral: 52 (62,7%) pacientes. De mayor a menor frecuencia se registraron: 25% de episodios por sfntomas respiratorios, 15 % trastornos gastrointestinales, 14 % sfntomas neurológicos, 14% infección con fiebre, 10 % trastornos hidroelectrolfticos, 6% problemas hepáticos, 6% astenia, 4% sangrados y 2% compresión medular, insomnio, sfntomas der-matológicos o urinarios, respectivamente.
- 2.
Toxicidad post-quimioterapia: 26 (31,3%) pacientes de los cuales 17 (65,4%) presentaron fiebre o signos y síntomas de infección, 13 (50%) dolor y 12 (46,2%) deterioro del estado general. Presentaron neutropenia el 61,5% de los pacientes y el 42,3% neutropenia febril. El 43,8% de las neutropenias fueron de grado IV (Tabla 2). La media de días que pasaron desde la fecha de administración del último ciclo intravenoso y el día que acuden a urgencias por toxicidad fue de 10 días (3 a 26 días).
Tabla 2.Efectos adversos de la quimioterapia de acuerdo al grado de toxicidad
De 26 episodios % Casos Casos Grado I Grado II Grado III Grado IV Sin datos Nauseas /vómitos 19,2 5 2 3 Diarrea 23,1 6 3 2 1 Mucositis 30,8 8 2 2 1 3 Estrenimiento 19,2 5 5 Anemia 46,2 12 9 2 1 Neutropenia 61,5 16 3 1 5 7 Trombopenia 50,0 13 7 2 3 1 - 3.
Otras causas: 5 pacientes (6%). Si consideramos los pacientes en tratamiento en nuestro hospital (704 pacientes al mes de media acuden a Hospital de Día de Oncología), el número de pacientes que acuden a Urgencias por problemas relacionados con los tratamientos antineoplásicos es bajo (0,6% al mes de media).
Todos los pacientes con neutropenia febril recibieron filgrastim para el tratamiento a dosis de 5 pg/kg vfa sub-cutánea. Todos tenfan algün factor de riesgo o habfan recibido profilaxis con filgrastim (4 pacientes) por lo que continuaron con él. De un total de 11 pacientes, 6 eran mayores de 65 anos, 5 tenfan hipotensión e inestabili-dad hemodinámica, 4 tenfan infección clfnicamente do-cumentada (respiratoria o urinaria) y 1 neutropenia grave de menos de 100 neutrófilos/microlitro.
Todos los esquemas de quimioterapia eran de riesgo intermedio o bajo6,7 salvo en un paciente con esquema cisplatino-etopósido (riesgo alto)6 que recibió profilaxis con filgrastim (Tabla 3).
Incidencia estimada de neutropenia febril en los esquemas de quimioterapia de los pacientes que acudieron a Urgencias con este diagnóstico
| ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA | Porcentaje de neutropenia febril estimada | Riesgo de neutropenia febril | Referencia |
|---|---|---|---|
| FOLFIRI: irinotecan-fluorouracilo-leucovorin | 3-14% | Medio | 6 |
| Docetaxel-ciclofosfamida | 5% | Bajo | 7 |
| Carboplatino-etopósido | 10-20% | Medio | 6 |
| Cisplatino-etopósido | 54% | Alto | 6 |
| Carboplatino-vinorelbina | Similar a cisplatino-vinorelbina: 1-10% | Medio-bajo | 6 |
| Docetaxel | 16-17% | Medio | 6 |
Las urgencias de pacientes oncológicos representan una mfnima parte de las urgencias totales. La mayor parte de los pacientes que acuden al Servicio de Urgen-cias lo hacen por motivos relacionados con su propia enfermedad (progresión tumoral) y en más de dos ter-cios de las ocasiones el paciente requiere ingreso hos-pitalario. El cáncer atendido con más frecuencia es el de pulmón, seguido del de mama y colon. Algunos de los problemas más frecuentes son el dolor y la fiebre o infección. Estos datos obtenidos coinciden con otras publicaciones8,9,10.
La infección en el paciente oncológico suele estar asociada a neutropenia febril1,11. Para evitarla diversas gufas6,12,13 recomiendan profilaxis antibiótica o con facto-res estimulantes de colonias en pacientes con alto riesgo.
Respecto a la profilaxis primaria, sólo en un caso el riesgo de neutropenia febril asociado al esquema de qui-mioterapia es alto, por lo que se recomienda profilaxis con filgrastim, y ésta se llevó a cabo. En el resto de ca-sos, en los que los riesgos asociados a la quimioterapia no son altos, la decisión de la profilaxis con factores la lleva a cabo el oncólogo dependiendo de la valoración de las caracterfsticas del paciente y la intención del tra-tamiento6.
En cuanto al uso terapéutico se recomienda que6:
- a.
Los pacientes que han recibido profilaxis con filgras-tim continüen.
- b.
Los pacientes que no han recibido profilaxis se traten con factores estimulantes de colonias, sólo si hay fac-tores de riesgo de desarrollar complicaciones como: edad superior a 65 anos, sepsis grave, neutropenia severa o prolongada, infecciones clfnicamente docu-mentadas, inicio de la fiebre durante la hospitaliza-ción o episodio previo de neutropenia febril6.
En nuestro estudio de los 11 pacientes con neutro-penia febril, todos tienen alguna justificación para usar filgrastim: 4 lo habîan recibido de forma profilactica por lo que deben continuar con él y el resto tienen algün factor de riesgo de los anteriormente nombrados que justifica su utilización.
Por otra parte, segün la tabla 2, excluyendo los episodios sin datos, el 42% de los episodios de visita a Urgen-cias por efectos adversos de la quimioterapia son grado III o IV y el 58% son de grado I y II, lo que indica que muchos pacientes sufren toxicidades leves a moderadas de las quimioterapia que podrîan manejarse en el am-bito de Atención Primaria implantando programas de atención farmacéutica.
Se pone de manifiesto la necesidad de que el paciente oncológico conozca las potenciales complicaciones del tratamiento antineoplasico, su manejo y en qué situacio-nes debe acudir al Servicio de Urgencias.
