El coste defarmacia hospitalaria en el año 1998 representó enlos hospitales del Insalud una media del 7,5% respecto al costetotal del hospital, considerando los datos de la gestiónanalítica enviados por 77 hospitales. Diversos factoresestán provocando un crecimiento de esta proporción,incluyendo los incrementos en el precio de los productosfarmacéuticos, la mayor complejidad relativa de lospacientes ingresados y la creciente disponibilidad y uso demedicamentos derivados de la biotecnología. Por otro lado,la incorporación de tecnologías sanitarias másinnovadoras favorece el tratamiento ambulatorio de pacientes, queconlleva en ocasiones un alto consumo de productosfarmacéuticos.

El gasto delcapítulo II del Insalud ascendió a 213.619,4 millonesde pesetas en 1998 (sin incluir hospitales administrados niconciertos). De esta cantidad, 58.394,2 millones (el 27,3%)corresponden al gasto intrahospitalario de productosfarmacéuticos y hemoderivados en dichoshospitales.

El Consejo dePolítica Fiscal y Financiera aprobó el 27 denoviembre de 1997 el modelo de financiación sanitaria parael período 1998-2001, que preveía un ahorro enfarmacia valorado en 65.000 millones de pesetas, el cualrevertiría en el Sistema Nacional de Salud (1). Ello haimplicado un especial esfuerzo de contención del gastofarmacéutico a partir del año 1998.

Asimismo seestá produciendo la renovación de los sistemas deinformación hospitalaria que, en el área de farmacia,deben considerar la gestión económica mediante larecogida de datos mínimos necesarios: control de lasexistencias (contemplando su volumen y valoración),gestión de los proveedores (control del volumen de lasadquisiciones por proveedor), devoluciones de medicamentos ycuantificación económica de las condicionesespeciales de adquisición (2).

Los responsablesde las medidas de control de costes de farmacia deberándirigir sus esfuerzos al control del gasto y consumo de losproductos farmacéuticos, motivo por el cual se consideranecesario realizar estudios anuales comparativos del coste de lafarmacia hospitalaria. Paralelamente, el conocimiento de los costesde farmacia en los hospitales facilita la realización deestudios de evaluación económica, que cada vezestán cobrando una mayor importancia como herramienta parala toma de decisiones. Los hospitales deben adoptar procesos deracionalización de recursos para asegurar la atenciónsanitaria de una forma menos costosa y al mismo tiempo máscoste-efectiva.

Así,dentro de este marco de la política deracionalización del gasto en medicamentos, laSubdirección General de Atención Especializada (SGAE)ha realizado un estudio para conocer el consumo y coste de losproductos farmacéuticos y hemoderivados durante elaño 1998.

El objetivoglobal del estudio es analizar y evaluar el coste de lafarmacia hospitalaria correspondiente al año 1998 en loshospitales del Insalud.

Los objetivosespecíficos del estudio son:

-- Analizar elgasto en productos farmacéuticos y hemoderivados porpartidas presupuestarias.

-- Analizar elcoste de productos farmacéuticos y hemoderivados en lasdistintas áreas de producción asistencial.

-- Analizar elcoste de productos farmacéuticos y hemoderivados enpacientes hospitalizados y su relación con la complejidad dela patología atendida.

-- Evaluar lametodología de afectación de costes a los gruposfuncionales homogéneos (GFH) integrantes de las distintasáreas de producción.

MÉTODO

Fuentes dedatos

-- Ficheros dela contabilidad analítica de 77 hospitales de los 79 queforman parte de la red Insalud (3). La exclusión de doshospitales fue debido a que uno de ellos no implantó lacontabilidad analítica en 1998 y el otro hospital noenvió la información por problemasinformáticos con la aplicación.

-- Informe de lacontabilidad presupuestaria, con el importe liquidado de lasadquisiciones a diciembre de 1998, de todas las partidas deproductos farmacéuticos y hemoderivados.

--Información remitida por los hospitales sobre el consumo dePROSEREME y su coste afectado a cada uno de los GFH.

-- Ficheros delsistema de información en atención especializada(SIAE), que recogen información de las altas totales delhospital y otras actividades ambulantes, incluyendo los pacientescon procedimientos de cirugía mayor ambulatoria (CMA) a losque se ha asignado el peso medio de su GRD (grupo relacionado porel diagnóstico) correspondiente.

-- Fichero delconjunto mínimo básico de datos, analizado medianteel programa informático All Patient GRD (versión12.0) para la obtención del peso medio del conjunto delhospital.

Metodología

Población de estudio

Setenta y sietehospitales del territorio Insalud. En este estudio los hospitalesse han agrupado atendiendo a la clasificación del Ministeriode Sanidad y Consumo realizada en función de variables detamaño y servicios por medio de un análisis declusters no jerárquico. De esta forma los hospitales quedanclasificados en cuatro grupos y un grupo de hospitalesmisceláneo de acuerdo con el esquema de la tabla 1 (4).

Período de estudio: año 1998

Laexplotación de los datos de contabilidad analíticaenviada por los hospitales se ha realizado en la SGAE mediante elprograma informático GECLIF. Una vez procesada lainformación se ha obtenido el coste de farmacia diferenciadopor áreas de producción (hospitalización,ambulantes, servicios centrales y centros ajenos).

Debido a laimportancia que está adquiriendo en el coste de farmaciahospitalaria la dispensación de fármacos a pacientesexternos, se solicitó a los hospitales, comoinformación específica, el coste de PROSEREME y suafectación a los diferentes GFH's.

El métodoempleado contempla las siguientes actuaciones:

1. Desglose delos gastos de farmacia por partidas presupuestarias, segúninformación oficial facilitada por la SubdirecciónGeneral de Control Económico y Presupuestario(5).

-- 2211.0.Productos farmacéuticos. Crédito asignado parael consumo de medicamentos en las instituciones sanitarias oasistenciales del sistema, excluyéndose el coste para laSeguridad Social de las recetas dispensadas para tratamientos arealizar fuera del recinto de las institucionessanitarias.

-- 2211.2.Hemoderivados. Gastos destinados a la adquisición dederivados plasmáticos farmacéuticos.

-- 2211.3.Productos farmacéuticos de dispensaciónambulatoria. Gastos derivados de la dispensación enhospitales de productos farmacéuticos de uso ydiagnóstico hospitalario a pacientes no ingresados.(Programa selectivo de revisión de losmedicamentos.)

2. Desglose delas áreas de producción. La agrupación decostes en las diferentes áreas de producción se haestablecido tomando como referencia la Guía deGestión de los Servicios de Farmacia Hospitalaria (2) yadaptándola a la estructura de la gestiónanalítica. De esta forma las áreas quedan definidasen:

--Hospitalización. Consumo de farmacia realizado porpacientes hospitalizados y bajo el control del hospital (unidadesde hospitalización, quirófa-nos, etc.).

--Ambulantes. Consumo realizado por pacientes que no generanestancias (consultas externas, urgencias, hospital de día,hemodiálisis, etc.). En este área deproducción se incluye la dispensación a pacientesexternos.

-- Servicioscentrales. Consumo realizado por los servicios centrales delhospital, como radiodiagnóstico, laboratorios,neurofisiología, pruebas especiales, etc.

-- Centrosajenos. Consumo destinado a centros de atención primariay otros hospitales ajenos.

El desglose delas áreas de hospitalización y ambulantes ha sidoposible gracias a la incorporación en la contabilidadanalítica de GFH o centros de costes diferenciados, de formaque recogen los costes reales de pacientes ingresados y noingresados sin tener que realizar un cálculo estimado comose venía haciendo hasta 1998.

De los 77hospitales incluidos en el estudio, se han excluido 11 de una partedel análisis. De éstos, nueve hospitales no adecuaronsu estructura, asignación y afectación de costes enfunción de las distintas áreas de producción,por lo que se desconoce su coste en las áreas y otros doshospitales se encontraban en el momento del estudio en la fasepiloto del nuevo proyecto de gestión analíticaGECLIF*.

3.Depuración de los costes en aquellos hospitales en que sedetectaban errores de asignación a las diferentesáreas de producción.

4.Depuración del coste de la dispensación de productosfarmacéuticos de uso hospitalario a pacientes externos(PROSEREME), pues en algunos casos dicho coste no estaba incluidoen el área ambulatoria.

5.Obtención de los costes unitarios del área dehospitalización, utilizando como indicadores de actividad ycomplejidad el número de altas y las unidades de complejidadhospitalaria (UCH).

El númerode UCH se calculan para las altas totales y para los procedimientosde CMA. Las altas de cada uno de los servicios clínicos seponderan por el peso medio de las altas codificadas para dichoservicio a través del programa de los GRDs, obteniendo deesta forma el número de UCH de dichos procesos. Los procesosde CMA se ponderan en función del peso medio del GRD al queentran. La CMA en este año de estudio no se ha codificado,motivo por el cual se asigna de forma indirecta al GRDcorrespondiente y en función del tipo de procedimiento. Enel caso de que existan varios GRD para el mismo procedimiento deCMA se aplica el GRD de menor peso medio. De esta forma se obtieneel número de UCH de los procesos de CMA.

El peso mediopor hospital se ha calculado a partir de las altas de pacientesingresados y de los procedimientos de CMA.

El coste defarmacia por UCH se ha calculado mediante la siguientefórmula:

Coste defarmacia GFH hospitalización

Coste UCH= Altas * Pm+ S CMA(i) * Pm(i)

donde Pm es elpeso medio del hospital para las altas codificadas y Pm(i) es elpeso medio del GRD correspondiente a cada tipo de procedimiento deCMA (amigdalectomía, cataratas, artroscopia,vasectomía, etc.).

Todos los datosde costes son anuales salvo en nueve hospitales que implantaron porvez primera la contabilidad analítica durante el año1998 y cuyo objetivo era implantar esta herramienta con los costesde los cuatro últimos meses del año (septiembre adiciembre).

En estos casosse ha considerado únicamente los costes correspondientes alos cuatro meses en lo que se refiere a los apartados del estudio:análisis del coste de farmacia y su relación con elgasto, a la evaluación del consumo por áreas deproducción y a la evaluación del coste de farmacia enel área de hospitalización.

RESULTADOS

Elanálisis y la evaluación de la información sehan realizado comparando las medias de los distintos grupos dehospitales.

Los resultadosdel análisis se han estructurado en las siguientestablas:

-- Tabla 2: representa el gasto totalasignado por contabilidad presupuestaria a farmacia y desglosado encada una de las partidas presupuestarias correspondientes a esteconcepto.

-- Tabla 3: representa el coste en farmaciadistribuido en las diferentes áreas deproducción.

-- Tabla 4: representa la evaluacióndel coste de farmacia en el área de hospitalizaciónen relación con la actividad y complejidad de cadahospital.

Gasto defarmacia por partidas presupuestarias (tabla 2)

Para el total dehospitales se asigna el mayor porcentaje del gasto a los productosfarmacéuticos (68,7% del total de gasto), seguido deproductos farmacéuticos de dispensación ambulatoria(18,9%) y la partida presupuestaria a la que se imputa un menorgasto es hemoderivados (6,3%).

Entre hospitalesde un mismo grupo se han observado diferencias importantes en elgasto por partidas presupuestarias.

Lavariación del gasto respecto a la media en los hospitalesdel grupo 5 no se ha calculado debido a la heterogeneidad de dichogrupo.

Evaluación del consumo de farmacia por áreasde producción (tabla 3)

En estaevaluación se han incluido 66 hospitales.

El áreade hospitalización representa el 47,6% del coste total defarmacia para el conjunto de hospitales; el 43,2% del coste totalse produce en el área de ambulantes; el área deservicios centrales representa un 7,8% y en centros ajenos seproduce el 1,2% del coste total (Fig.1).

Figura 1.--Porcentaje del coste de farmacia en lasdistintas áreas de producción sobre el coste de farmaciatotal.

Este orden semantiene en todos los grupos de hospitales excepto en el grupo 4,en el que el coste en ambulantes es ligeramente superior al dehospitalización y en el grupo 5, en el que el coste enservicios centrales supera al de ambulantes. Esto probablementeesté relacionado con las características de losdistintos tipos de hospitales.

En este aspectodel estudio ha sido fundamental realizar la depuración de lainformación enviada por los hospitales. Por ejemplo, varioshospitales del grupo 2 habían asignado el coste de PROSEREMEal área de centros ajenos en lugar de ambulantes y estoprovocaba que el coste en el área de centros ajenos llegaraa ser superior al de ambulantes. En el caso del grupo 5 las propiascaracterísticas de los hospitales que lo formanexplicarían el menor coste asignado a ambulantes conrespecto a otros grupos, ya que muchos de los hospitales de estegrupo no tienen consultas externas, hospital de día oservicio de urgencias.

Laasignación del coste de PROSEREME al área deproducción correspondiente ha sido muy desigual por parte delos hospitales. Tras la explotación de estainformación, se observa que el consumo de fármacosincluidos en este programa representa para el conjunto de loshospitales el 28,38% del coste total de farmacia y el 65,65%del total del área de ambulantes (Fig. 2).

Figura 2.--Porcentaje del coste de PROSEREME sobreel costetotal de farmacia y sobre el área de ambulantes.

En el grupo 4 elPROSEREME ha representado un mayor porcentaje sobre el total defarmacia (31,71%) y sobre el total del área de ambulantes(67,13%) que en el resto de los grupos. Por tanto, el elevadoconsumo de estos fármacos puede ser la causa del mayor costeen el área de ambulantes que en el dehospitalización.

Evaluación del coste de farmacia en el área dehospitalización (tabla 4)

Del total de loscostes generados por pacientes hospitalizados, un 5,8% correspondeal consumo de productos farmacéuticos y hemoderivados. Unestudio de coste por proceso realizado con datos del año1993 en 23 hospitales del Insalud indicó una cifra del 4%(6).

El coste defarmacia en el área de hospitalización representa unpromedio del 47,6% sobre el total del coste de farmacia en elhospital. Los grupos 1 y 5 de hospitales son los que presentan lamayor proporción del coste en este área deproducción.

En general, unhospital que tiene una casuística más compleja quieredecir que los pacientes atendidos en ese hospital presentan unconsumo de recursos más alto (7). El coste medio de farmaciapor alta hospitalaria sigue una tendencia ascendente enfunción de la complejidad de los hospitales que forman losdistintos grupos. Así, el grupo 1 presenta el menor costemedio (14.225 pesetas) y el grupo 4 (33.409 ptas.) es elúnico en el que el coste es superior a la media de todos loshospitales (23.919 pesetas). Del mismo modo, a medida que aumentala complejidad del grupo, el coste por UCH es mayor, de forma queel grupo 4 es el único cuyo coste (21.881 pesetas) essuperior a la media de hospitales (17.973 pesetas) (Fig. 3).

Figura 3.--Coste por UCH en los distintos grupos dehospitales.

En cuanto a lasdesviaciones medias en el coste de hospitalización por UCH,se observan diferencias importantes entre los hospitales de unmismo grupo.

A pesar de haberrealizado la depuración de los datos, es imprescindible quelos hospitales revisen la asignación de costes de farmacia alos distintos GFH o centros de costes integrantes de las diferentesáreas de producción con el fin de comprobar si lasdiferencias se deben a una asignación incorrecta o si por elcontrario estas diferencias son reales, en cuyo caso sedeberían analizar las posibles causas.

En el grupo 5 nose han realizado las desviaciones de coste medio por alta ni UCHrespecto a su grupo debido a la heterogeneidad de este grupo dehospitales.

DISCUSIÓN

La fiabilidad delos datos utilizados en el análisis depende en gran maneradel grado de desarrollo de los sistemas de información encada hospital en general y en el servicio de farmacia enparticular. La heterogeneidad en el desarrollo del sistema deinformación en los diferentes hospitales determina losdistintos niveles de desarrollo de la gestiónanalítica.

En algunoshospitales existe un coste asignado por contabilidadanalítica y, sin embargo, no se ha asignado un gasto en lacontabilidad presupuestaria a la partida 2211.3. De hecho seconoce, por ejemplo, la existencia de tratamientos de SIDA conantirretrovirales a pacientes externos y, por tanto, un costeasociado y, sin embargo, en algunos centros no hay unaasignación previa en contabilidad presupuestaria a lapartida correspondiente (2211.3: Productos farmacéuticos dedispensación ambulatoria).

Laasignación del gasto a la partida 2211.3 esproblemática. Esta partida incluye todos aquellos productosfarmacéuticos de diagnóstico y uso hospitalario quese dispensan a pacientes no ingresados y en ocasiones se desconoceel tipo de paciente (ingresado, ambulante o externo) al que sedestinan estos productos farmacéuticos. Por otro lado, al notratarse de un gasto por naturaleza, los criterios utilizados paraasignar el gasto a esta partida son distintos de los principioscontables generalmente aceptados, por lo que añaden ciertasubjetividad a la asignación del gasto por esteconcepto.

Se observandiferencias importantes entre hospitales de un mismo grupo en loreferente a las variaciones del gasto total respecto a la media.Los hospitales clasificados en cada uno de los grupos poseen datosde actividad, complejidad, cartera de servicios, etc., muysimilares, por tanto, estas diferencias observadas en lasvariaciones del gasto deberían ser menores. En el caso delos grupos 2 y 5 las características de los hospitales sonmás heterogéneas que en los otros grupos y esto es unfactor añadido a la hora de analizar estas diferencias. Lavariabilidad en el gasto farmacéutico entre hospitales puededeberse a la existencia de diferentes prácticas en lagestión de compra de productos farmacéuticos. Entrelos factores que pueden influir de forma directa en la compra delos medicamentos, se encuentran los criterios deprescripción de los fármacos en las diferentesunidades clínicas del hospital, de manera que lasdiferencias en el gasto entre hospitales de un mismo grupo puedenindicar la necesidad de revisar las medidas adoptadas para elseguimiento de la prescripción e incluso las pautas deprescripción.

En cuanto a laasignación de costes de farmacia a las distintasáreas de producción existen deficienciasgeneralizadas. Asimismo, los criterios de asignación decostes de farmacia a los distintos servicios han sido desiguales.Los errores más frecuentes se cometen en laasignación del coste de productos farmacéuticos quese deberían llevar al área de ambulantes y, sinembargo, se asigna a otras áreas de producción. Deforma específica se ha detectado una desigualasignación de costes en lo que se refiere al PROSEREME. Setrata de un coste que debería llevarse al áreaambulatoria, pero en muchos casos ha sido asignado fundamentalmentea centros ajenos o al área de hospitalización deforma incorrecta. Asimismo hay que destacar que existendeficiencias de asignación de los citostáticos enalgunos de los hospitales que, teniendo servicios o GFH de hospitalde día, han asignando ese coste a GFH de oncología yhematología.

Con eldesarrollo de la gestión analítica mediante elproyecto GECLIF, que calcula costes por paciente, por proceso, porproducto final y por actividad, el consumo de PROSEREME se asigna alos distintos servicios en función de si los pacientespertenecen o no al área sanitaria: en el caso de que sean defuera del área dicho consumo se asignará al GFH depacientes desplazados dentro del servicio de centros ajenos; sipertenecen al área, el consumo se asignará a los GFHambulatorios (consulta y/o dispensación a pacientesexternos) de los servicios correspondientes.

Sin duda laprogresiva sustitución de tratamientos intrahospitalariospor tratamientos ambulatorios está adquiriendo granimportancia en la actividad asistencial de los hospitales y esto serefleja en un coste de farmacia que cada vez se aproxima másal coste de la hospitalización. Los resultados de esteestudio muestran que más del 60% de los fármacos quese emplean en el área de ambulantes corresponden adispensaciones a pacientes externos.

La calidad de lacodificación en cada hospital y el volumen de actividad dela cirugía mayor ambulatoria son factores que influyen en elanálisis del coste de farmacia en el área dehospitalización.

Lagestión analítica es una herramienta indispensablepara la toma de decisiones que obliga a analizar con minuciosidadlos resultados que se obtienen y atender los problemas que en eldía a día se producen en la recogida deinformación. A pesar de las limitaciones expuestas y de lavariabilidad existente en los resultados de hospitales de un mismogrupo u hospitales con características similares, en esteanálisis se ha realizado una primera aproximación alconsumo de farmacia en los hospitales del Insalud.

Resultaimprescindible que los centros establezcan mecanismos derevisión y cuadre de los datos económicos y deactividad procesados por las unidades de gestiónanalítica, haciendo hincapié, entre otros aspectos,en la asignación de los costes de farmacia a las distintasáreas.

El presenteanálisis pretende dar a conocer los resultados obtenidos apartir de la información remitida por los hospitales. Estainformación ha sido depurada con el máximo grado deexhaustividad posible a fin de obtener una mayor fiabilidad de losresultados. Éste es el primer estudio que maneja datos de lapráctica totalidad de los hospitales del Insaludrelacionando costes de farmacia con la actividad y complejidad delhospital. Por ello consideramos que la información aportadapuede ser de utilidad a los gestores y profesionales implicados enla gestión hospitalaria.

*GECLIF(gestión clínico funcional). Proyecto de mejora de lagestión analítica implantado en la actualidad en el45% de los hospitales del Insalud, cuyo objetivo principal es elcálculo del coste por paciente y proceso.