Los ensayos clínicos (EC) se consideran la piedra angular de la investigación clínica con medicamentos1. Según datos recientes de Farmaindustria, nuestro país es uno de los estados de la Unión Europea donde se llevan a cabo más EC2, con cifras que no dejan de crecer año tras año.

Aunque las normas de Buena Práctica Clínica3 (BPC) asignan al investigador principal la responsabilidad de la gestión del medicamento en investigación, la legislación vigente en España delega las funciones de recepción, custodia y dispensación de los medicamentos en investigación en los servicios de farmacia hospitalaria (SFH)4.

Desde el punto de vista de la farmacia hospitalaria, el reto de la gestión de un número creciente de EC, algunos de ellos de muy alta complejidad y con requerimientos individualizados y específicos en cuanto a almacenamiento, manipulación y gestión, conlleva que las unidades de ensayos clínicos (UEC) de los SFH necesiten cada vez de una mayor dotación de recursos materiales y de personal especializado.

Paralelamente, la excesiva burocratización de los procesos relacionados con la ejecución de EC y la necesidad de adaptación a los requerimientos y procedimientos específicos de los diferentes promotores, son también un reto para los SFH, ya que conllevan frecuentemente la asignación de los ya escasos recursos a procedimientos que no solo no tienen ningún valor añadido, sino que pueden incluso generar riesgos sobre los pacientes y los profesionales implicados en el manejo del medicamento en investigación.

Desde el punto de vista de la industria farmacéutica (IF), la optimización de la gestión del medicamento en investigación se interpreta como una forma de mejorar la competitividad del Estado español para acoger la realización de EC, lo cual se considera por muchos promotores como un tema prioritario desde la implementación del Reglamento Europeo de Ensayos Clínicos5.

En este contexto, desde el Grupo de Trabajo de Ensayos Clínicos (GTEC) de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) consideramos que es básico establecer canales de comunicación con la IF, promotor de la mayoría de los EC que se llevan a cabo en nuestro entorno. El objetivo final, a través del conocimiento mutuo, es consensuar los procedimientos, aunar criterios y optimizar los procesos relacionados con el manejo del medicamento en investigación e incrementar la calidad de su gestión, a la par de obviar aquello que sea superfluo.

La elaboración de la «Guía de excelencia para la realización de ensayos clínicos en la farmacia hospitalaria»6 fue impulsada por Farmaindustria y la Vocalía de Hospitales del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos a raíz de una reunión multidisciplinar celebrada en julio de 2019 y de la que se derivó un «Decálogo de Criterios de Excelencia para la realización de Ensayos Clínicos»7. Uno de los puntos del decálogo ya hacía mención a la importancia de la participación de los SFH en los EC de nuestro entorno.

Tras una primera reunión en noviembre de 2020 en la que participaron diferentes representantes de la IF y farmacéuticos de hospital, entre los que se encontraban miembros del GTEC, se elaboró un listado-guía de desafíos en el que se incluyeron aquellos temas que, a criterio de los participantes, eran más críticos en las relaciones entre la IF y la farmacia hospitalaria. Este documento se estructuró en diferentes apartados, para cada uno de los cuales se estableció un grupo de trabajo mixto con representantes de la IF y los farmacéuticos de hospital.

Los 6 grupos de trabajo establecidos desarrollaron los temas siguientes:

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  Comunicación.

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  Armonización de la documentación y procedimientos normalizados de trabajo.

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  Estandarización de las plataformas.

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  Mejoras de los procesos.

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  Suministro de comparadores.

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  Digitalización de los procesos.

En marzo de 2021 cada uno de los grupos de trabajo presentó sus conclusiones y a partir de las mismas, un subgrupo también mixto empezó a trabajar en la redacción del documento final. El Comité de Redacción (CR) eligió la presentación en formato guía, ya que además de ser intuitivo y didáctico, proporcionaba flexibilidad y permitía plasmar las conclusiones de los grupos de trabajo.

Después de diferentes reuniones de consenso entre todos los miembros del CR, el documento definitivo fue presentado públicamente en abril de 2022.

Para su redacción, se decidió que la forma más didáctica de plantear el documento era seguir el orden cronológico de realización de un EC, dividiendo la guía en 3 apartados: 1) fase de preinicio, 2) fase de inicio y 3) fase de ejecución y cierre. Cada una de estas etapas se desarrolló desde diferentes puntos de vista, adaptando la distribución temática de los grupos de trabajo iniciales de una forma más simple y clara. Los temas en los que se estructuró cada apartado fueron los siguientes:

1. Comunicación.

2. Documentos y procesos.

3. Medicamento en investigación.

4. Plataformas, sistemas y digitalización.

Se incluyeron además 4 infografías de apoyo para la elaboración de diferentes documentos y procesos.

A continuación, se mostrarán con detalle los aspectos más relevantes de cada uno de los grupos temáticos desde los que se analizaron las 3 fases de desarrollo del EC, haciendo referencia tanto a los puntos que se incluyeron en la guía, como aquellos que, pese a ser motivo de discusión en los grupos de trabajo, finalmente no se incluyeron, por motivos de síntesis o para un posterior desarrollo y acuerdo.

La comunicación entre los promotores, los equipos investigadores y los SFH es fundamental para una gestión eficaz y de calidad del EC y del medicamento en investigación, y tiene un efecto indudablemente beneficioso para todas las partes, ya desde las fases más tempranas del ensayo, especialmente en el caso de EC más complejos en cuanto al manejo del medicamento en investigación. Asimismo, una vez iniciado el EC, se deben establecer y mantener canales de comunicación específicos entre los promotores y los SFH, evitando la información redundante e innecesaria, pero asegurando la eficaz comunicación y la resolución de las incidencias relacionadas con la gestión del medicamento en investigación (cambios en la preparación y conservación del medicamento, nuevas presentaciones y formas farmacéuticas, apertura y cierre de ramas en EC de fases tempranas, diseños adaptativos, etc.).

El farmacéutico hospitalario tiene la formación y experiencia necesarias para la gestión y manipulación de medicamentos en investigación complejos y novedosos. Sus funciones altamente específicas en el EC, junto a su gran volumen y variabilidad, requieren por parte del promotor y del monitor del ensayo, de un trato individualizado y diferenciado del resto del equipo investigador.

Un aspecto a tener muy en cuenta es la existencia de una constante rotación de personal, tanto en el SFH como en los equipos de monitorización, que dificulta la consolidación de la comunicación entre el promotor del EC y el SFH. La disponibilidad en la UEC del SFH de manuales de bienvenida con información básica del funcionamiento y los datos de contacto, facilitan en gran manera al promotor la selección del centro y la puesta en marcha del EC.

La tabla 1 muestra diferentes propuestas para mejorar la comunicación al inicio y durante la realización del ensayo para los promotores y para el SFH.

Finalmente, se considera una buena práctica que los monitores envíen un correo electrónico o carta de seguimiento a los SFH tras las visitas de preinicio y de inicio, donde se recojan los acuerdos establecidos entre el personal del SFH y el promotor, así como todas aquellas acciones necesarias para la puesta en marcha del ensayo, y que se incluya al investigador principal en los informes de seguimiento de las visitas, quedando los acuerdos registrados en previsión de cambios de personal.

Las BPC3 describen la documentación que debe formar parte del archivo del investigador de un EC antes, durante y tras su finalización. Sin embargo, no está establecido ni existe consenso global acerca del contenido o formato del archivo de farmacia de un EC.

Los SFH con un elevado número de EC en curso deben disponer de formas prácticas, seguras y eficientes de gestionar toda la documentación que se genera, así como establecer estándares en cuanto a la documentación mínima requerida y al formato, los cuales no siempre son aceptados por todos los promotores.

La guía de excelencia analiza la documentación mínima que se debe entregar al SFH por parte del promotor y pone énfasis en la idoneidad de la existencia en el SFH de manuales de acogida con la información básica del funcionamiento de la UEC del SFH y de un listado de verificación o guion de los aspectos a tratar en las visitas de inicio.

La tabla 2 muestra una propuesta de contenido mínimo del archivo de farmacia de un EC en la fase de preinicio/inicio y durante el desarrollo del estudio.

Respecto a los manuales de bienvenida o de acogida de los SFH, la infografía número uno de la guía de excelencia (fig. 1) contiene una propuesta de la información mínima que deberían contener: datos de contacto, horarios de trabajo, descripción de instalaciones y procedimientos de trabajo.

Figura 1.

Manual de acogida al monitor en los servicios de farmacia.

(0,74MB).

En la visita de inicio del EC deben cerrarse todos los acuerdos respecto al manejo del medicamento en investigación y responsabilidades del personal del SFH. Es necesario señalar que una visita de inicio para el personal del SFH no debe ser una réplica de la visita de inicio al equipo investigador, debe ser realizada por el monitor asignado al SFH, y su extensión y contenido debe adaptarse a la complejidad del ensayo.

La infografía número 2 de la guía de excelencia recoge los aspectos y la documentación que se recomienda compartir en una visita de inicio (fig. 2).

Figura 2.

Kit de bienvenida al monitor en las unidades de ensayos clínicos de los servicios de farmacia.

(0,54MB).

Uno de los consensos más significativos alcanzados es la aceptación por parte de los promotores de los documentos de contabilidad propios de los centros, siempre que estos recojan los mínimos requeridos de acuerdo con las BPC. En la infografía número 3 de la guía de excelencia (fig. 3) se muestra la información mínima que debe recoger un documento de contabilidad.

Figura 3.

Registro de contabilidad del medicamento en investigación.

(0,64MB).

De acuerdo con la legislación vigente8, el promotor es responsable del suministro de forma gratuita de los medicamentos en investigación (tanto la rama experimental como la rama control) y de garantizar su correcta fabricación, envasado y etiquetado. También es responsable de la conservación de las muestras y de sus protocolos de fabricación y control, del registro de las muestras entregadas y de asegurarse de que en el centro donde se realiza el ensayo existirá un procedimiento correcto del manejo, conservación y uso de las mismas.

Respecto al suministro del medicamento en investigación, el Real Decreto de Ensayos Clínicos8 contempla la posibilidad de acordar con los hospitales otras vías de suministro, en caso de imposibilidad por parte del promotor de proporcionar todos los medicamentos en investigación envasados y etiquetados de forma exclusiva para el EC. Aunque esta excepcionalidad está pensada inicialmente para los EC sin fines comerciales, en realidad muchos promotores comerciales se acogen a ella principalmente cuando la rama comparadora incluye medicamentos o combinaciones de medicamentos aprobados, que además constituyen la alternativa de tratamiento estándar de la enfermedad en estudio. En estos casos, la situación más habitual es que los promotores propongan al centro que el SFH anticipe esta medicación, y que el coste de esta sea reembolsado al centro a posteriori por parte del promotor.

Tal como se refleja en un documento de posicionamiento del GTEC9 esta práctica tiene numerosos problemas a nivel práctico y legal, y en algunos centros es directamente inviable que el importe del reembolso repercuta realmente en sufragar el coste de la medicación.

En la guía de excelencia se han incluido diferentes modelos de suministro alternativo de la medicación comparadora, que se pueden resumir de la siguiente manera:

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  Opción 1: reembolso directo del coste de la medicación al centro, teniendo en cuenta las consideraciones del documento de posicionamiento de la SEFH9.

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  Opción 2: compra anticipada por el SFH con facturación directa al promotor.

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  Opción 3: compra anticipada a terceros (mayoristas autorizados para el manejo de medicamentos en investigación) por parte del promotor.

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  Opción 4: reposición por parte del promotor del producto consumido del stock del hospital.

Además del suministro de comparadores, en los grupos de trabajo se trataron otros temas de relevancia para aumentar la calidad del manejo del medicamento en investigación y la seguridad del paciente y del manipulador del medicamento, aunque no todos se incluyeron en la versión definitiva de la guía de excelencia:

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  Cantidad y calidad de la información incluida en los albaranes de envíos de medicación.

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  Adecuación de las presentaciones de los medicamentos en investigación a las dosis reales.

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  Recomendaciones del manejo de medicamentos potencialmente peligrosos, incluyendo el recuento de medicación oral devuelta por los pacientes y la destrucción de viales vacíos o parcialmente usados tras una preparación en el SFH.

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  Envíos de medicación a domicilio.

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  Envíos de medicación con una caducidad mínima razonable y reetiquetado de muestras por caducidad.

La crisis pandémica de 2020 representó un impulso importante en el desarrollo de las herramientas digitales que permitieran la comunicación y el intercambio de datos bidireccional entre el promotor y el centro, y que aseguraran la continuidad y la integridad de los datos de los EC10. La aplicación masiva de la digitalización y la monitorización remota de datos ha permitido detectar en la práctica real las ventajas, inconvenientes y limitaciones de las herramientas disponibles.

Los SFH abogan por el uso de plataformas únicas en la medida de lo posible, o por intentar fomentar el uso de accesos únicos (single sign-in) con las mismas claves para plataformas distintas, teniendo en cuenta la dificultad que representa trabajar con diferentes plataformas cuando se gestiona un número considerable de EC. Otra de las reivindicaciones de los SFH es que se permita el uso de accesos corporativos, con unas credenciales únicas para todo el personal del SFH, para aquellas plataformas de uso más habitual, como las de respuesta interactiva por web (IWRS), siempre que exista una trazabilidad interna en la documentación propia de la UEC del SFH de la persona que realiza una determinada interacción.

Para las monitorizaciones remotas en los SFH, se propusieron herramientas para realizar una visita remota correctamente (aplicaciones para teleconferencias, programas o repositorios online que permiten el acceso remoto de los registros del SFH a los monitores) definiendo qué actividades pueden realizarse remotamente y cuáles requieren inexcusablemente de la presencialidad del monitor, como la recogida de firmas (mientras la firma electrónica no sea universalmente aceptada en inspecciones de BPC), la revisión de documentación fuente no digital, la reconciliación de medicación por parte el monitor y los reetiquetados por caducidad de lotes u otras causas.

Numerosas entidades, entre ellas la SEFH, han publicado guías de calidad y recomendaciones de procedimientos para el manejo de medicamentos en investigación en los SFH10–14, pero hasta donde tenemos conocimiento, no existe ninguna que haya sido consensuada con la IF en calidad de promotor de EC. El valor de esta guía radica no solo en este hecho excepcional, sino también en que abre la puerta a futuras colaboraciones entre promotores y farmacia hospitalaria.

El desarrollo de temas como la digitalización de documentación y procesos, la descentralización de EC, la telefarmacia, los EC con terapias avanzadas, el manejo de medicamentos peligrosos, entre otros, sin duda pueden beneficiarse de una estrecha comunicación y acuerdos con la IF. Por otro lado, en opinión del GTEC todavía queda mucho trabajo a realizar en la agilización de los procesos, la reducción de la burocracia, y la eliminación de actividades que no solo no tienen ningún valor añadido, sino que interfieren con la calidad del manejo del medicamento en investigación y pueden ir en detrimento de la seguridad del paciente y la del manipulador del medicamento.

Algunos ejemplos serían las deficiencias en el etiquetado y en la adecuación de las formas farmacéuticas de los medicamentos en investigación, las restricciones en el uso de los sistemas cerrados de transferencia de medicamentos, la custodia por largos periodos de tiempo en las instalaciones de los SFH de medicación sobrante potencialmente peligrosa y la duplicidad de la contabilidad del medicamento en investigación.

En este sentido, el GTEC está trabajando actualmente, en colaboración con representantes de los investigadores principales, los coordinadores, los monitores y los promotores de EC, en la elaboración de un documento de actividades a evitar, que contribuya a mejorar la calidad y la eficiencia de las UEC de los SFH.

A nivel de colectivos profesionales, ya sea en grupos de trabajo permanentes o temporales, o en proyectos puntuales como el mencionado, sería muy positivo mantener una continuidad en la colaboración entre IF, SFH y otros colectivos relacionados, como autoridades reguladoras y grupos de coordinadores de EC, para consensuar y discutir temas comunes de interés.

Por último, para conseguir el objetivo de excelencia requerido en un entorno de continua evolución como es el del EC, es necesario que los SFH cuenten con el personal, la infraestructura y los recursos adecuados. La inversión en las UEC de los SFH repercutirá también en la propia institución, la cual se beneficiará de la innovación, de la generación de conocimiento y de la atracción de más inversión, además del aumento de la capacidad de desarrollar una investigación propia de calidad. Solamente con el apoyo de las gerencias de los hospitales y fundaciones, y con la implicación y concienciación de la farmacia hospitalaria como colectivo, se conseguirá que las UEC de los SFH dispongan de los profesionales mejor formados y de los recursos necesarios para alcanzar la excelencia y para superar los retos de futuro.

La «Guía de excelencia para la realización de ensayos clínicos en farmacia hospitalaria» constituye el primer documento de consenso entre IF y la farmacia hospitalaria para el manejo de medicamentos en investigación.

La apertura de vías de diálogo, tanto con la IF como con otros agentes implicados en la realización de EC, facilita el abordaje de las cuestiones contempladas en la guía, así como otros retos presentes y futuros para mejorar la eficiencia y calidad de la gestión de la medicación de EC en nuestro entorno.

El liderazgo del farmacéutico de hospital como experto en el manejo del medicamento en investigación debe ser la herramienta para fomentar su visibilidad y favorecer la asignación de los recursos humanos y materiales necesarios para alcanzar la excelencia.

Este proyecto no ha contado con financiación externa.

Los autores declaran que no tienen ningún tipo de conflicto de intereses.

Ana Herranz Alonso (Vocalía de Hospitales del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos), Amelia Martín Uranga y Emili Esteve (Farmaindustria) por el impulso y la coordinación en la elaboración de la Guía de Excelencia.

Todos los representantes de la industria farmacéutica y la farmacia hospitalaria que han participado en la elaboración de la guía.

Grupo Coordinador de Ensayos Clínicos SEFH

María Serrano Alonso, María del Puy Goyache Goñi, Begoña Gómez Pérez, Concepción Martínez Nieto, Anna María Ferrer Artola, Marta Mullera Martí, Garbiñe Lizeaga Cundín, Ferran Capdevila Bastons, Ángela Villalba Moreno, Mireya Fernández Sánchez, Monike de Miguel Gascón.