La insuficiencia renal crónica (IRC) es un problema de salud de extraordinaria relevancia en España, especialmente en su estadio terminal1. La anemia, complicación habitual en estos pacientes, ha precisado de frecuentes transfusiones de sangre que deterioraban de forma significativa la calidad de vida de éstos, además de exponerles a riesgo de contagio de infecciones virales.

La aparición de los agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) ha reducido la necesidad de las transfusiones y ha aumentado el bienestar de los pacientes, lo cual ha originado un amplio uso de estos fármacos. La epoetina alfa (EPO) fue el primer AEE que apareció en el arsenal terapéutico; posteriormente, han aparecido otros agentes similares, como epoetina beta, darbepoetin alfa (DBT) o epoetina delta, y más recientemente epoetina pegilada. Tanto la EPO como la eritropoyetina endógena poseen 3 cadenas de azúcares, mientras que DBT presenta 5 cadenas. Esta variación influye decisivamente en su vida media; así las epoetinas se pueden administrar semanalmente y la DBT, mensualmente. Otro aspecto diferencial lo constituye la vía de administración que se utilice: tanto epoetinas como DBT se pueden utilizar por vía subcutánea (SC) o intravenosa (IV); sin embargo, las epoetinas presentan una menor eficiencia en su administración IV respecto de la SC2, mientras que DBT presenta una eficiencia similar por ambas vías.

Se han efectuado diversos análisis farmacoeconómicos con el fin de establecer cuál sería la utilización más eficiente de los AEE. Sin embargo, la casi totalidad de los estudios se han efectuado en países como EE.UU. Se ha descrito que la extrapolación geográfica de las evaluaciones farmacoeconómicas no es posible, principalmente porque se presentan diversidades importantes de práctica clínica entre diferentes países3-6. Concretamente con los AEE se han evidenciado divergencias manifiestas en los resultados económicos originados por diferentes actuaciones clínicas entre países, incluso próximos7, o por variaciones temporales relevantes en los determinantes del coste8. Varios autores9-11 han revisado los ensayos clínicos existentes con EPO y DBT con el fin de analizar, mediante un análisis de minimización de costes, la eficiencia comparada entre ambos. En dicho análisis, la valoración de costes farmacológicos se realiza a partir de los valores extraídos del Average Wholesale Price (AWP), que representa el coste medio de venta de los fármacos en EE. UU., que difiere muy notablemente del establecido en España. No sólo el coste de 1 U EPO y de 1 μg DBT es en ese país netamente superior al del nuestro (el 159 y el 298 %, respectivamente), sino que la relación de costes (1 μg DBT: 200 U EPO) es en EE. UU. de 1,87, mientras que en España es de 1,00. Por todo ello, los resultados de estas evaluaciones farmacoeconómicas no pueden trasladarse a España sin un ajuste a la práctica habitual y a los precios de nuestro país.

El objetivo del presente trabajo fue estimar el coste en España del tratamiento de la anemia secundaria a IRC mediante la administración de EPO o DBT a través de la revisión y análisis de la información actual. Un objetivo secundario fue analizar los factores que modulan el coste de ambas alternativas terapéuticas.

El análisis de minimización de costes que analiza el escenario de práctica clínica en España de DBT frente a EPO en el tratamiento de la anemia secundaria a IRC muestra una reducción de costes con la utilización de DBT en sustitución de EPO, tanto en el grupo de pacientes sometidos a hemodiálisis como en aquellos en prediálisis; en el primer grupo, la administración por vía IV presenta una eficiencia superior. Así, en un hospital que atiende a 100 pacientes anualmente, el ahorro estimado se sitúa en 20.976 € (8,67 % de reducción; IC del 95 %, -1,34 a 17,92), pudiendo alcanzar hasta 50.136 € anuales (16,01 %; IC del 95 %, -2,38 a 36,77) si se administra exclusivamente por vía IV en hemodiálisis. Asimismo, el coste de EPO debería ser un 8,7 % inferior al de DBT para obtener un nivel de isoeficiencia, en el caso global de administración SC e IV; si la administración se realiza por vía IV, dicho descuento incremental alcanzaría hasta el 16,1 %.

Este resultado difiere muy significativamente de los realizados en otros ámbitos geográficos, lo que demuestra que la extrapolación geográfica directa de los datos de evaluaciones económicas no es posible39. Así, Morreale et al9 determinaron que el coste anual medio con DBT es 1,2-3,0 veces superior a EPO, debido principalmente a que dichos precios son significativamente superiores a los existentes en nuestro país. Por ello, adaptando la revisión mencionada a precios españoles, el resultado se invierte, pasando de una ratio de costes DBT/EPO de 1,49 a otra de 0,79 en uno de los estudios que analizan y de 1,40 hasta 0,72 en otro. Un análisis de impacto presupuestario40 publicado posteriormente a la realización del presente estudio indica también que DBT puede generar ahorros en el sistema de salud español.

Sin embargo, sólo la diferencia de precios no explica totalmente el ahorro de costes con DBT. Scott41 había apuntado previamente que, por encima de un valor umbral de dosis de EPO, que situó en 7.000 U, la transferencia de pacientes de EPO a DBT requiere de una dosis menor a la equivalente teórica de la clásica relación 200 U EPO: 1 μg DBT, observándose una ratio de hasta 280:1 con dosis iniciales de EPO de 7.000-15.000 U. Dicha modificación de la mencionada ratio se ha corroborado en otros ámbitos geográficos, como Australia, Asia o Europa23,27,28, incluyéndose España entre ellos21.

Adicionalmente, la vía de administración influye decisivamente en la mayor eficiencia de DBT respecto de EPO. En el caso de la administración IV, ésta aporta una eficiencia adicional a DBT.

Este estudio presenta algunas limitaciones. La primera es que los costes estimados para España se han calculado a partir del coste medio de 1 U de EPO y 1 μg de DBT y no del número de viales utilizados, porque no se describía este dato en los estudios publicados. No obstante, este sesgo se minimiza porque afecta por igual a ambos fármacos y se ha incluido el coste unitario a una función de distribución de probabilidad log-normal. La segunda limitación es que el coste medio por paciente se ha basado en consumos globales, sin considerar las variaciones habidas para el ajuste de dosis; ello conlleva una pérdida de información, si bien no afecta al resultado global. En tercer lugar, los patrones de práctica real pueden diferir sensiblemente de los observados en los estudios evaluados; sin embargo, entre ellos se hallaban algunos españoles de tipo observacional que sí reflejaban dicha situación, además, las dosis utilizadas se han incluido en una función de distribución de probabilidad log-normal que minimice dicho efecto.

Como fortalezas del estudio se puede citar la exhaustiva revisión global y actualizada de toda la bibliografía disponible, sin limitación geográfica, lingüística o temporal. También se ha utilizado la metodología actualmente recomendada de análisis probabilístico, que permite analizar la incertidumbre de segundo orden asociada a las distribuciones de probabilidad de los parámetros relevantes.

En conclusión, este estudio pone de manifiesto que no es posible una transferencia directa de los resultados de estudios farmacoeconómicos entre diversos países sin proceder a una readaptación de los mismos en función de las diferencias habitualmente halladas. En este caso, la sustitución en España de EPO por DBT en el tratamiento de la anemia secundaria a IRC conlleva una reducción de costes. En hemodiálisis el ahorro medio anual se estima en 20.976 € por 100 pacientes (8,7 % de reducción) y alcanza hasta 50.136 € con administración IV (16,1 %); en prediálisis, la reducción más probable se sitúa en el 11-32 %. Estos resultados deberían confirmarse en estudios naturalísticos en nuestro país, en donde se comparen directamente la eficacia y la eficiencia de las estrategias terapéuticas descritas.