el manejo de pacientes críticos en unidades de cuidados intensivos (UCI) enfrenta el desafío de la polifarmacia, que puede llevar a reacciones adversas a medicamentos (RAM), particularmente en pacientes ancianos.
Objetivodeterminar si las puntuaciones de gravedad y pronóstico utilizadas habitualmente en la UCI están relacionadas con la predicción de reacciones adversas a los medicamentos (RAM) en pacientes ancianos ingresados en la UCI de un hospital universitario brasileño.
Métodosestudio de cohortes en esta UCI, utilizando las puntuaciones APACHE II, SAPS 3, GerontoNet ADR Risk Score y BADRI para evaluar gravedad, riesgo de RAM y pronóstico de los pacientes. Diariamente, se evaluó la gravedad clínica (mediante puntuación SOFA) y las RAM (mediante factores desencadenantes).
Resultadosse identificaron 1.295 factores desencadenantes (mediana 30/paciente, IQR = 28), con 15 sospechas de RAM. No hubo correlación entre la gravedad del paciente y las RAM al ingreso (p=0,26), durante la hospitalización (p=0,91) o el seguimiento (p = 0,77). Tampoco hubo asociación entre muerte (p=0,28) o peor pronóstico y RAM (p>0,05). Las mayores puntuaciones del BADRI se correlacionaron con un mayor número de RAM (p=0,001).
Conclusioneslos datos sugieren que el uso de puntuaciones clínicas de gravedad y pronóstico utilizadas en las UCI no es suficiente para guiar los esfuerzos activos de farmacovigilancia.
Intensive Care Units (ICUs) pose challenges in managing critically-ill patients with polypharmacy, potentially leading to Adverse Drug Reactions (ADRs), particularly in the elderly.
ObjectiveTo evaluate whether the severity and clinical prognosis scores used in ICUs correlate with the prediction of ADRs in aged patients admitted to an ICU.
MethodsA cohort study was conducted in a Brazilian University Hospital ICU. APACHE II and SAPS 3 assessed clinical prognosis, while GerontoNet ADR Risk Score and BADRI evaluated ADR risk at ICU admission. Severity of the patients' clinical conditions was evaluated daily based on the SOFA score. Adverse Drug Reaction (ADR) screening was performed daily through the identification of ADR triggers.
Results1295 triggers were identified (median 30 per patient, IQR = 28), with 15 suspected ADRs. No correlation was observed between patient severity and ADRs at admission (p=0.26), during hospitalization (p=0.91), or at follow-up (p=0.77). There was also no association between death and ADRs (p=0.28) or worse prognosis and ADRs (p>0.05). Higher BADRI scores correlated with more ADRs (p=0.001).
ConclusionsThe data suggest that employing the severity and clinical prognosis scores used in Intensive Care Units is not sufficient to direct active pharmacovigilance efforts, which are therefore indicated for critically ill patients.
La población geriátrica ha aumentado a nivel mundial como resultado de los avances médicos, la reducción de la fertilidad y las mejoras ocurridas en materia sanitaria y de saneamiento1. En Brasil, el cambio en la estructura de la edad es patente, con un aumento de la población geriátrica que para el año 2100 podría rondar el 30%2,3. Los hospitales y las unidades de cuidados intensivos (UCI) se enfrentan a retos inmediatos, porque las personas mayores suponen más de la mitad de los ingresos hospitalarios y presentan riesgos elevados de padecer importantes reacciones adversas a los medicamentos (RAM)3.
En Brasil, las UCI registran 19 RAM por cada 1.000 pacientes/día, frente a 10 en otros entornos hospitalarios. Los pacientes geriátricos son especialmente vulnerables debido a los cambios fisiológicos que ocurren en situaciones críticas y que afectan a la farmacocinética/farmacodinámica, y a que estos pacientes están polimedicados, lo que requiere monitorización y ajuste de dosis2,4. A pesar de los avances en herramientas como la escala GerontoNet (GerontoNet ADR Risk Score) y la escala de RAM de Brighton (Brighton Adverse Drug Reactions Risk, BADRI) para predecir la aparición de RAM en los ancianos hospitalizados, la complejidad de los pacientes críticos supone un reto y existe una falta de exactitud predictiva.
Este estudio pretende correlacionar las puntuaciones de gravedad y de pronóstico en la UCI con la predicción de RAM en ancianos para guiar la selección de herramientas eficaces que ayuden a mejorar la seguridad del paciente, reducir la mortalidad en las UCI y los costes sanitarios.
MétodosSe trata de un estudio de cohortes desarrollado en la UCI de adultos del Hospital del Complejo Clínico de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (USP). El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en la Investigación de la Facultad de Ciencias Farmacéuticas de Ribeirão Preto - USP (CAAE 44000715.6.0000.5403).
ParticipantesCriterios de inclusión: individuos de edad iguales o mayores de 60 años ingresados en la UCI durante 48 h o más, entre septiembre de 2016 y septiembre de 2017, tras obtener el consentimiento informado de su representante legal. Los datos se recogieron diariamente hasta el alta, la derivación a cuidados paliativos o el fallecimiento (material complementario 1).
Variables de interésSe obtuvieron de fuentes secundarias, es decir, de los registros de pacientes y de la base de datos electrónica del centro, las variables sociodemográficas (edad, sexo, raza/color de piel, tabaquismo, consumo de alcohol), las medidas antropométricas (peso [kg], estatura [m] e índice de masa corporal [IMC]) y los datos clínicos (pronóstico, riesgo de RAM, diagnóstico al ingreso, disfunción renal y hepática, duración del ingreso en UCI, motivo de finalización del seguimiento).
El pronóstico se evaluó mediante la SAPS 3 (Simplified Acute Physiologic Score)5 y la APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)6 al ingreso en la UCI. El riesgo de RAM se clasificó mediante la puntuación de riesgo de RAM de GerontoNet7 y de BADRI8. La evaluación diaria de la gravedad clínica se llevó a cabo mediante la herramienta SOFA9 (Sepsis-related Organ Failure Assessment) y el cribado de casos sospechosos de RAM se realizó mediante herramientas trigger (factores desencadenantes). Se utilizó la Global Trigger Tool de IHI10 para seleccionar los indicadores de acontecimientos adversos. Además, a la hora de elegir las herramientas trigger para la vigilancia activa (material complementario 2) se tuvieron en cuenta los medicamentos estandarizados, las analíticas de laboratorio y la rutina de CI del hospital.
La evaluación de la causalidad de las RAM se llevó a cabo utilizando el Algoritmo de Naranjo11 (NARANJO), la Escala de Evaluación de la causalidad de la Organización Mundial de la Salud y del Centro de Vigilancia Uppsala12 (OMS-UMC) y la herramienta LCAT13 (Liverpool ADR causality assessment tool), como se indica más adelante. Las sospechas de RAM se clasificaron como definitivas, probables, posibles, condicionales o dudosas, con acuerdo entre los 2 algoritmos. Los adultos mayores se clasificaron como expuestos (RAM definitivas, probables o posibles) o no expuestos, excluyendo los casos condicionales o dudosos. Para las variables categóricas, se notificaron las frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas se expresaron como la media/desviación estándar (DE) y mediana/intervalo intercuartílico (IIC). Las asociaciones entre las variables categóricas se evaluaron mediante la prueba exacta de Fisher y la odds ratio (OR) para riesgo de RAM. Las asociaciones cuantitativas se calcularon mediante la correlación (r) de Pearson. Las diferencias de medias se analizaron mediante la prueba t de Student/prueba de Mann–Whitney, con α = 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron mediante SPSS® 17.1.0 para Windows.
ResultadosEl estudio incluyó 41 participantes, se identificaron 1.295 triggers, (mediana = 30; IIC 28). Tras la revisión de las historias clínicas, el 3,1% (40/1.295) detectó la aparición de 15 RAM potenciales en 11 pacientes. Mediante la atribución de causalidad, una RAM se clasificó como definitiva, 3 como probables y 11 como posibles (material complementario 3).
Los trastornos cardiovasculares fueron las principales causas de ingreso (n=29; 70,7%). Durante la estancia en la UCI, se diagnosticó shock séptico en 25 pacientes (61,0%) y 22 (53,7%) mostraron compromiso fisiológico multisistémico. Antes del ingreso, 5 (12,2%) presentaban una hepatopatía y 34 (82,9%) lesión renal aguda y/o enfermedad renal crónica diagnosticadas previamente. Además, 17 pacientes llevaban hospitalizados 14 días o más (41,5%) y 35 ingresaron desde urgencia o en las 12 h previas (85,4%).
Los pacientes con IMC iguales o mayores de 28 tuvieron 5,42 veces más probabilidades de RAM que aquellos con IMC menores de 28 (IC 95%: 1,11-26,47). El sexo, el hábito tabáquico y el consumo de alcohol no diferían estadísticamente entre los grupos (tabla 1). La edad media fue de 66,8 años, sin diferencias entre los grupos expuestos y los no expuestos (diferencia media 1,85; p=0,52).
Características sociodemográficas y antropométricas de los grupos expuestos y no expuestos
| Variables | Expuestos n=11 | No expuestos n = 30 | OR | 95% IC | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |||
| Sexo | ||||||
| Masculino | 04 | 36,4 | 17 | 56,7 | 2,88 | 0,55; 9,51 |
| Mujer | 07 | 63,6 | 13 | 43,3 | ||
| Tabaquismo | ||||||
| Sí | 04 | 36,4 | 05 | 16,7 | 2,86 | 0,60; 13,59 |
| No | 07 | 63,6 | 25 | 83,3 | ||
| Consumo de alcohol | ||||||
| Sí | – | – | 01 | 3,3 | 0,97 | 0,91; 1,03 |
| No | 11 | 100 | 29 | 96,7 | ||
| IMC ≥ 28 | ||||||
| Sí | 05 | 45,5 | 04 | 13,3 | 5,42 | 1,11; 26,47 |
| No | 06 | 54,5 | 26 | 86,7 | ||
IMC: índice de masa corporal.
Los pacientes tenían puntuaciones medias de 34,7 puntos en la puntuación APACHE II y de 81,8 en la puntuación SAPS 3, con un riesgo medio de mortalidad del 77,0 y del 80,4%, respectivamente. La puntuación media de riesgo de RAM según el GerontoNet fue de 5,2 y aunque fue mayor en el grupo expuesto a RAM, la diferencia no fue estadísticamente significativa (p>0,05). La puntuación BADRI media fue de 2,2, y las puntuaciones más altas se asociaron con una mayor probabilidad de RAM (tabla 2). La puntuación SOFA media al ingreso fue de 11,5 y al final de la monitorización diaria fue de 9,7. No hubo diferencias en el pronóstico medio de la puntuación SOFA ni en la aparición de RAM al ingreso, durante la hospitalización o al finalizar el estudio. Además, no hubo evidencia de asociación entre la disfunción hepática (OR = 0,65; p=0,59), disfunción renal (OR = 1,54; p=0,59), hemodiálisis (OR = 1,8; p=0,49) y la aparición de RAM.
Pronóstico clínico al ingreso en la unidad de cuidados intensivos sobre el riesgo de muerte y desarrollo de reacciones adversas a medicamentos
| Instrumentos | Expuestos n = 11 | No expuestos n = 30 | p (95% CI) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Media (DE) | Mín.-Máx. | Media (DE) | Mín.-Máx. | ||
| APACHE II | |||||
| Puntuación | 34,3 (7,0) | 21–43 | 34,9 (8,1) | 08–47 | 0,83 |
| Riesgo de muerte (%) | 77,8 (0,2) | 38,9–94,7 | 76,8 (0,2) | 16,3–96,9 | 0,55 |
| SAPS 3 | |||||
| Puntuación | 82,5 (10,3) | 66–97 | 81,5 (16,6) | 48–109 | 0,84 |
| Riesgo de muerte (%) | 85,1 (0,1) | 62,5–96,1 | 78,7 (0,2) | 20,5–98,4 | 0,87 |
| Puntuación de riesgo de RAM GerontoNet | 6,2 (1,4) | 04–08 | 4,8 (2,0) | 00–08 | 0,04 |
| BADRI | 3,2 (1,1) | 02–05 | 1,9 (1,1) | 00–04 | 0,002 |
APACHE II: Evaluación de fisiología aguda y salud crónica II; BADRI: Escala de Brighton de riesgo de reacciones adversas a medicamentos; DE: desviación estándar; Mín.: mínimo; SAPS 3: puntuación simplificada de fisiología aguda 3.
La estancia media en la UCI fue de 15,1 días y fue más larga para los pacientes que tuvieron una RAM durante la hospitalización (diferencia media 5,21; p<0,001). El estudio concluyó con el traslado de 24 pacientes a la planta, 14 fallecimientos y 3 derivaciones a cuidados paliativos. No hubo evidencia de una mayor aparición de RAM entre los pacientes que fallecieron en comparación con los que fueron trasladados a la planta o derivados a cuidados paliativos (OR = 2,85; p=0,28).
DiscusiónEl análisis de la mayoría de las herramientas trigger subrayó causas alternativas, lo que muestra la complejidad de distinguir las RAM de otros acontecimientos adversos en personas de edad14,15. Esto es compatible con la complejidad inherente de la población estudiada, y destaca el solapamiento de condiciones clínicas y la naturaleza multifactorial de los pacientes ancianos en situaciones críticas, donde más de la mitad exhibieron compromiso fisiológico multisistémico14,16.
Aunque la disfunción hepática, la disfunción renal o la hemodiálisis son factores de riesgo conocidos en pacientes geriátricos y en situación crítica16,17, no se encontraron pruebas de una asociación con la aparición de RAM. Esta falta de asociación puede estar relacionada con las condiciones clínicas existentes al ingreso en la UCI. La inesperada asociación entre el IMC mayor o igual de 28 y RAM sugiere que el sobrepeso o la obesidad pueden elevar el riesgo de RAM, posiblemente debido a cambios farmacocinéticos secundarios a la obesidad16,17.
Los resultados no indican que la gravedad al ingreso en la UCI, evaluada por APACHE II y SAPS 3, ni la evolución de la disfunción orgánica medida por SOFA, aumenten el riesgo de RAM en pacientes geriátricos en estado crítico. Esto contrasta con los hallazgos en la literatura especializada que asocian mayor gravedad y morbilidad con mayores riesgos de RAM14,15,17, lo que sugiere la necesidad de una muestra de mayor tamaño para validar este hallazgo. Sin embargo, las puntuaciones GerontoNet y BADRI fueron más elevadas en los pacientes con RAM, en consonancia con la bibliografía, lo que apoya el potencial de dichas herramientas para identificar a pacientes de alto riesgo que requieran intervenciones específicas en farmacovigilancia hospitalaria.
Como se ha observado en otros estudios, la estancia media en la UCI fue más prolongada en los pacientes con RAM17,18, lo que confirma la práctica de farmacovigilancia activa como una estrategia asistencial importante que permite sistematizar la detección y manejo tempranos. Eso contribuye a reducir la exposición de los pacientes a acontecimientos iatrogénicos. Debido a los cambios farmacocinéticos y fisiológicos derivados de la fragilidad, la edad suele ser un factor de riesgo de RAM en personas de edad avanzada14,17. Sin embargo, nuestros resultados no mostraron diferencias en la edad media entre los grupos expuestos y los no expuestos a RAM. Esto puede deberse al reducido tamaño y la variabilidad en la edad de la muestra, ya que en el estudio no se mostraron indicios de diferencias de susceptibilidad relacionadas con el proceso de envejecimiento. Las RAM no parecen influir en los resultados, ya que no hubo una mayor incidencia de fallecimientos al compararlos con otros (traslado a la planta o cuidados paliativos), pero el tamaño de la muestra puede haber influido en el resultado.
Algunas limitaciones del estudio fueron el que número limitado de participantes no permite una generalización a poblaciones geriátricas más amplias gravemente enfermas y puede haber contribuido a la ausencia de significación estadística. Para lograr validación de los resultados, futuras investigaciones deberían ampliar la muestra mediante la inclusión de varios centros. Además, no se tuvieron en cuenta factores como comorbilidades específicas y características farmacogenéticas para obtener una comprensión más detallada de las RAM en pacientes de edad avanzada en estado crítico.
La falta de asociación con factores de riesgo conocidos y la inesperada asociación con un IMC elevado tienen implicaciones para la farmacovigilancia, ya que se pueden subestimar posibles riesgos y la aplicación de medidas preventivas se puede ver comprometida. A pesar de que en este estudio no se encontró evidencia de que ni la gravedad al ingreso ni la evolución de la disfunción orgánica aumentan el riesgo de RAM, las puntuaciones muestran potencial para identificar pacientes de alto riesgo y, por lo tanto, su uso está justificado. La relación entre la estancia prolongada en la UCI y las RAM pone de manifiesto la importancia de la farmacovigilancia activa. Estos resultados pueden servir para guiar las estrategias preventivas y añadir datos para futuras investigaciones y prácticas clínicas en pacientes ancianos críticamente enfermos.
Contribución a la literatura científicaEste estudio subraya la complejidad de identificar RAM en pacientes geriátricos en estado crítico, y hace hincapié en la necesidad de diferenciar las causas alternativas.
Responsabilidades éticasEl proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en la investigación de la Facultad de Ciencias Farmacéuticas de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (CAAE 44000715.6.0000.5403).
FinanciaciónEste estudio fue financiado en parte por el CAPES-Código de Financiación 001. Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq, Brasil).
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidad y cesión de derechosTodos los autores aceptamos la responsabilidad definida por el Comité internacional de editores de revistas médicas (disponible en http://www.icmje.org/).
En caso de publicación, los autores ceden en exclusiva sus derechos de reproducción, distribución, traducción y comunicación pública de su trabajo por cualquier medio o formato sonoro, audiovisual o electrónico a Farmacia Hospitalaria y, por extensión, a la SEFH. Para ello, se firmará una carta de cesión de derechos en el momento de enviar la obra a través del sistema online de gestión de manuscritos.
Declaración de contribución de autoría CRediTFabiana Angelo Marques Carizio: Conceptualization, Data curation, Formal analysis, Funding acquisition, Investigation, Methodology, Project administration, Resources, Software, Supervision, Validation, Writing – review & editing. Isabella do Vale de Souza: Formal analysis, Visualization, Writing – original draft, Writing – review & editing. Thalita Zago Oliveira: Formal analysis, Writing – original draft, Writing – review & editing. Luana Sueli Silva: Writing – original draft. Natalia Chaguri Alves Rodrigues: Writing – original draft. Maria Olívia Barbosa Zanetti: Writing – original draft, Writing – review & editing. Fabiana Rossi Varallo: Writing – review & editing, Resources. Leonardo Régis Leira-Pereira: Conceptualization, Funding acquisition, Methodology, Project administration, Resources, Supervision, Writing – review & editing.
Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en https://doi.org/10.1016/j.farma.2024.05.014.
Material suplementario
