The use of CAM among cancer patients is high and is also higher than its use in the general population1-2. Most of the information on this topic has been provided by studies conducted in the United States, which show that up to 90% of these patients use complementary medicine3-5. However, there are few European studies on this topic. In 2005, a European study was conducted across 14 countries. It was found that the overall prevalence of CAM use among cancer patients was 35.9%. Spain had the fourth lowest consumption (29.8%)6.

CAM users are more likely to be younger, women, and married and to have a high educational level and annual income6-7. CAM use is more common in patients with breast, lung, and gastrointestinal cancer8,9. Dietary supplements, herbal remedies, homeopathic remedies, vitamins, and minerals are some of the most popular types of CAM used by these patients10-11. These types of products are taken by mouth and therefore could affect the therapeutic safety of patients, as suggested by studies that have found interactions between a range of substances, mainly herbs, and chemotherapy12-13.

In Spain, the prevalence of CAM use is unknown in patients diagnosed with cancer and, in particular, in those who continue treatment. This aspect is of particular interest because of the potential risk of interaction.

The main objective of this study was to determine the proportion of cancer patients who use complementary medicine while receiving intravenous chemotherapy prescribed according to usual clinical practice.

Secondary objectives were: to investigate the type and duration of CAM use, the sources of information used, the effect of CAM as perceived by patients, and to characterise the socio-demographic and clinical profile of CAM users.

Little information is available on CAM use among people diagnosed with cancer in Spain. The present study provides preliminary information on the frequency of CAM use and the type of CAM used by patients receiving intravenous treatment. The justification of this study derives from the risk of interaction between CAM and conventional treatment.

The prevalence of CAM use found in this study was slightly higher than that referred by the only European multicentre study on CAM use in cancer patients for the overall Spanish population (29.8%) 6. These data are in line with those of previous studies on CAM in the field of oncology. In 1998, a systematic review of 26 studies of cancer patients in 13 countries showed that the average prevalence of CAM use was 31%14. However, due to the growing popularity of CAM, higher rates of CAM use were to be expected in the present study. In fact, CAM use has been documented in 64% to 90% of cancer patients in the United States4,5 and close to 50% in Asian countries15,16,17. This high prevalence may be related to the racial and cultural diversity of these countries, and the influence of Western and Eastern CAM practices. Studies have found high levels of CAM use in Europe, ranging from 45% to 51%9,18,19. However, an Italian study in which only current CAM use was assessed, as the present study, found a prevalence of 14%20.

Direct comparisons between the results of this study and previous studies should be made with caution, because of potential differences in sample type, sample size, methodology, and conceptualization (the definition and type of therapies considered as CAM). Due to staff shortages and time constraints, this study excluded patients being treated with oral chemotherapy, but included cancer patients receiving intravenous treatment. The special diets or juices that were included in other studies 21,22 were not included as CAM. This study only included food when it was taken as commercially capsules, tablets, and so on, or traditional Chinese medicine products15. High-protein nutritional supplements were also excluded because they form part of the conventional health care of these patients. White, green, red, and black tea were not defined as CAM, given the difficulty involved in determining whether they were used with therapeutic intent. This aspect differs from other studies, which document the use of green tea as CAM4,5,6,15. These limitations in the definition of CAM, and the fact that their current use alone was assessed, are possible causes of the lower prevalence found in the present study.

The most common type of CAM used by the participants were products taken by mouth, in contrast to practices related to the body or mind. The most commonly used substances were herbs, natural remedies, and vitamins/ minerals, as has already been documented in other studies11,19,23. This aspect reflects the attractiveness of “natural” therapies and remedies to patients, but it is precisely these substances that may involve the greatest risk6. In fact, pharmacokinetic interactions have been identified between certain herbs and natural products and chemotherapy: preclinical studies24-25 have found that garlic, ginseng, echinacea, and soy are CYP450 inhibitors. Thus, they can decrease the elimination of cytostatic drugs and increase their toxicity. In fact, garlic and echinacea were used by the study patients. Other substances used by the patients that interact with chemotherapeutic drugs were liquorice, reishi, radish, and ginger26. The most commonly used vitamin supplement was vitamin C, which is known to interact with cancer drugs such as methotrexate or imatinib27.

The majority of patients (81%) started CAM after cancer diagnosis. As found in other studies6-7, the most important sources of information on CAM were word-of-mouth or relatives and friends, whereas patients only rarely consulted health professionals. It is clear that health care professionals need to increase their awareness and knowledge of CAM use, so that they can become the point of reference in the integral treatment of the patient. The hospital pharmacist can play an important role in this process, particularly in the analysis of potential interactions between conventional and complementary therapy. It would be useful to implement alert systems that include these products in pharmaceutical validation and dispensing software.

One-quarter of the patients using CAM claimed they did not feel any improvement with CAM but continued to use it. The concept of “hope” may be a fundamental reason for the use of CAM6. The beneficial aspects of CAM use more frequently reported by the patients were similar to the main reasons for CAM use found in other studies: to obtain a good level of general health, improve physical and emotional well-being, and boost the immune system6-7,28. Although the questionnaire contained specific items on the effect of CAM, the improvements perceived by the patients could have been influenced by the effects of chemotherapy, given that both treatment modalities were used simultaneously.

Three variables were predictive of CAM use: female gender, young age, and secondary education. The first two variables have been identified as predictors by other studies6,29. Increased CAM use has also been associated with patients with higher education6,8 and with advanced stages of the disease30.

This study may have some limitations. On the one hand, patients were asked to indicate the type of CAM used by classifying it into a specific category in the questionnaire. Since it is common for patients to use more than 1 type of CAM, bias may have been present in relation to recall and knowledge of the type of CAM. In order to minimize this possibility, the patients who were unable to recall these details during the interview were contacted by telephone. A follow-up visit would have been useful to physically see the products used and thus classify them. However, due to time constraints, the researchers were unable to do so. On the other hand, the participation of two researchers in the interviews may have caused interviewer bias due to the effect that different oral and body language may have on patient responses. In order to minimize this possibility, both interviewers participated in designing the questionnaire, and agreed on the criteria for the definition of CAM and its classification.

A significant number of the patients were using CAM at the same time as their conventional medical treatment. Given that CAM is mainly taken by mouth, there is a potential risk of CAM-chemotherapy interaction. As this aspect was not an objective of the present study the magnitude of this problem remains unknown. We believe that health care professionals need to become aware of the importance of investigating CAM use among patients and to be able to advise them. This study found a statistically significant association between CAM use and female gender, younger age, and secondary education. This finding could prove useful in identifying potential CAM users. Future studies could investigate both the use of CAM in groups of patients with a specific type of cancer and potential CAM-chemotherapy interactions.

El uso de Medicina Alternativa y Complementaria (MAC) entre los pacientes oncológicos es elevado y superior al de la población general1-2. La mayoría de la información procede de Estados Unidos, donde los estudios muestran un consumo de hasta el 90% en estos pacientes3-5. Sin embargo, disponemos de pocos datos en Europa. En el año 2005 se llevó a cabo un estudio europeo en el que participaron 14 países, con una prevalencia de empleo de MAC en pacientes oncológicos del 35,9%, siendo España el cuarto país de menor consumo (29,8%)6.

Se ha asociado el uso de MAC a pacientes jóvenes, mujeres, casadas, con alto nivel educativo e ingresos anuales6-7. En cuanto al tipo de diagnóstico, es más habitual en pacientes con cáncer de mama, pulmón y gastrointestinal8,9. Algunos de los tipos de MAC más populares entre estos pacientes son los suplementos dietéticos, productos de herboristería, homeopatía, vitaminas y minerales10-11. Todas ellas son prácticas de MAC que suponen la ingesta oral de ciertos productos, y podrían por ello afectar a la seguridad terapéutica de los pacientes, ya que se han descrito interacciones entre ciertas sustancias, principalmente plantas, y la quimioterapia12-13.

En nuestro medio se desconoce la prevalencia de empleo de MAC en los pacientes diagnosticados de cáncer y, en concreto, en aquellos que siguen tratamiento, en los que resulta de especial interés por el riesgo de interacción que puede existir.

El objetivo principal de este estudio es determinar la proporción de pacientes oncológicos que utilizan medicina complementaria al tratamiento antineoplásico intravenoso prescrito de acuerdo a la práctica clínica habitual.

Los objetivos secundarios planteados son: analizar el tipo y tiempo de empleo de MAC, las fuentes de información empleadas, conocer los resultados percibidos por los pacientes acerca de los tratamientos complementarios, y realizar una caracterización socio-demográfica y clínica de la población consumidora de MAC.

Se dispone de poca información acerca del uso de MAC entre las personas diagnosticadas de cáncer en España. El trabajo actual aporta una evidencia inicial acerca de la frecuencia de empleo de éstas medicinas complementarias y los tipos de prácticas utilizadas. En concreto, lo hace en aquellos pacientes que reciben tratamiento intravenoso, en los que puede existir riesgo de interacción entre la MAC y el mismo.

La prevalencia de consumo de MAC en esta población fue ligeramente superior a la referida para la población global española (29,8%), en el único estudio multicéntrico europeo sobre MAC en pacientes oncológicos que existe hasta la actualidad6. Son datos consistentes con resultados previos de estudios realizados sobre MAC en el campo de la oncología. En el año 1998 se llevó a cabo una revisión sistemática de 26 trabajos con pacientes oncológicos en 13 países, y mostró una media de consumo del 31%14. Sin embargo, debido a la creciente popularidad de la MAC se podía esperar obtener tasas de consumo superiores en este trabajo. De hecho, en población norteamericana se han documentado cifras de empleo de MAC del 64-90% en pacientes oncológicos4,5, y en países asiáticos son cercanas al 50%15,16,17. Estas elevadas cifras de prevalencia pueden relacionarse con la diversidad racial y cultural presente en estos países, y verse influenciadas tanto por las prácticas de MAC occidentales como orientales. A nivel europeo, también se han encontrado cifras elevadas de uso de MAC, entre el 45-51%9,18,19. Sin embargo, en un estudio italiano que preguntaba exclusivamente por el uso actual de MAC, al igual que en nuestro caso, la cifra descendía al 14%20.

La comparación directa de los resultados de este trabajo con estudios previos debe hacerse con precaución, ya que pueden existir diferencias en el tipo y tamaño de muestra, metodológicas, y conceptuales (definición y tipo de terapias consideradas como MAC). En este estudio no se incluyeron a los pacientes oncológicos que no estaban siendo tratados ni a los que seguían tratamiento con quimioterapia oral, por motivos de limitación de personal y temporal. No se incluyeron como MAC las dietas especiales ni zumos especiales contemplados por otros autores21,22, considerándose sólo aquellos alimentos formulados comercialmente como cápsulas, comprimidos, etc. o productos de la medicina tradicional china15. Tampoco se tuvieron en cuenta los batidos hiperproteicos, ya que forman parte del cuidado médico habitual de estos pacientes. En cuanto a las plantas consideradas, cabe señalar que no se definieron como MAC el té blanco, té verde, té rojo y té negro, ante la dificultad que suponía identificar si su uso tenía una intención terapéutica. Esto se diferencia de otros estudios, en los que se documenta el uso de té verde como MAC4,5,6,15. Estas limitaciones en la definición de MAC, y el hecho de evaluar exclusivamente su uso en el momento actual, son posibles causas de la menor prevalencia encontrada en el presente estudio.

Los tipos de MAC más utilizados en la muestra suponían un consumo oral de productos, frente a la realización de prácticas relacionadas con el cuerpo o la mente. Las sustancias más empleadas fueron plantas, terapias naturales y vitaminas/minerales, como ya se ha documentado en otros estudios11,19,23. Este aspecto refleja el atractivo que tienen las terapias y remedios “naturales” para los pacientes, pero son precisamente estas sustancias las que entrañan mayor riesgo6. De hecho, han sido identificadas interacciones farmacocinéticas entre ciertas hierbas y productos naturales con la quimioterapia: el ajo, gingseng, equinácea y la soja son inhibidores del CYP450 en estudios preclínicos24-25, por lo que pueden disminuir la eliminación de los fármacos citostáticos e incrementar como consecuencia su toxicidad. Precisamente el ajo y la equinácea fueron productos utilizados por los pacientes del estudio. Otras sustancias utilizadas y que interaccionan con fármacos quimioterápicos son: regaliz, reishi, rábano y jengibre26. La suplementación vitamínica más frecuente fue la vitamina C, para la que se han descrito interacciones con agentes antineoplásicos como metotrexa- to o imatinib27.

La mayoría de pacientes (81%) comenzaron la MAC tras el diagnóstico oncológico. Sin embargo, el boca a boca de familiares y amigos parece ser la fuente más importante, al igual que en otros estudios6-7, siendo la consulta al profesional sanitario poco frecuente. Se hace patente la necesidad de concienciación y formación de los profesionales sanitarios en el uso de MAC, para que puedan llegar a ser el referente en el tratamiento integral del paciente. En este aspecto el farmacéutico hospitalario puede desarrollar una labor importante, especialmente en el análisis de interacciones potenciales entre el tratamiento convencional y complementario. Podría ser de utilidad la implantación de sistemas de alerta que contemplen estos productos en los programas informáticos de validación y dispensación farmacéutica.

Una cuarta parte de los pacientes que usaban MAC afirmaba no sentir ninguna mejoría con la misma. A pesar de ello, seguían empleándola; quizá el concepto de “esperanza” pueda ser fundamental en la razón que contribuya al uso de MAC6. Los aspectos beneficiosos más indicados por los pacientes guardan relación con las principales razones que motivan a usar MAC en otros estudios: otorgar buen estado de salud general, bienestar físico y emocional y fortalecer el sistema inmunitario6-7,28. A pesar de que en el cuestionario se preguntaba específicamente por los resultados obtenidos con la MAC, la mejoría percibida por los pacientes podría estar influenciada por los efectos del tratamiento, debido a que la MAC se empleaba a la vez que la quimioterapia.

Hubo tres variables predictoras del uso de MAC: ser mujer, ser joven y tener estudios medios. Las dos primeras se han identificado en otros trabajos6,29. Sin embargo, también se ha asociado el mayor empleo de MAC a pacientes con estudios superiores6,8 y a estadios avanzados de la enfermedad30.

En este estudio pudo haber ciertas limitaciones. A los pacientes se les solicitaba indicar en el cuestionario el tipo de MAC que empleaban, clasificándolo en una determinada categoría. Puesto que es frecuente que los pacientes utilicen más de un tipo de MAC, puede haber sesgos en relación al recuerdo y al conocimiento del tipo de MAC. Con la intención de minimizarlo, se llevaron a cabo llamadas telefónicas a pacientes que no eran capaces de recordarlo en el momento de la entrevista. Hubiera sido interesante hacer una visita de seguimiento presencial para ver físicamente los productos utilizados y poder categorizarlos. Debido a un problema temporal, no fue posible hacerlo en este estudio. Por otro lado, la participación de dos investigadores en las entrevistas a pacientes implica que pueda haber sesgo del entrevistador, debido a la influencia que pueda tener el diferente modo de comunicación oral y corporal sobre las respuestas del paciente. Para minimizarlo ambos entrevistadores participaron en el diseño del cuestionario, y consensuaron criterios en la definición de MAC y su clasificación.

Un número importante de pacientes en este estudio usaron MAC al mismo tiempo que el tratamiento médico habitual. Debido a que la MAC se basaba fundamentalmente en una ingesta oral de sustancias, existe un riesgo potencial de interacción con la quimioterapia. Al no ser un objetivo del presente estudio, desconocemos la magnitud de este problema. Consideramos necesario concienciar a los profesionales sanitarios sobre la importancia de indagar sobre el empleo de MAC entre los pacientes y poder aconsejarles sobre ello. De acuerdo a este estudio, las mujeres, los jóvenes y las personas con estudios medios son los que más emplean MAC de manera estadísticamente significativa, lo cual puede resultar de ayuda para identificar al potencial usuario de la misma. Sería interesante realizar futuros trabajos para estudiar el uso de MAC en grupos de pacientes con un tipo de cáncer concreto, e indagar en las posibles interacciones entre la MAC y la quimioterapia.