CURRENT SITUATION OFPOSTOPERATIVE PAINS: A PROBLEM OF QUALITY OF CARE
Key words:
Pain.Postoperative pain. Acute pain. Postoperative analgesia. Quality ofcare. Epidemiology of pain.
Summary:
Postoperativepain is currently one of the most common problems of hospital care,in spite of the availability of therapeutic measures. Suffering iscompounded by its own morbidity, a consequence of the effects andcomplications of pain on different body systems. Among the factorsthat condition pain intensity, some factors like age or sex do notappear to be determinant, in contrast with other factors like typeof intervention, surgical access procedure, anesthetic procedure,or duration of the intervention. Recent studies report prevalencefigures that have remained practically unchanged since 1952, whenPapper published the first paper on insufficient postoperativeanalgesia. These studies reveal pain ranging from moderate tounbearable in 11% in a hospital with an acute postoperative painunit, pain in 70% of postoperative patients in the first 24-48hours after surgery, and general prevalences of over 30%. Misconceptionsthat are strongly rooted among professionals, including analgesicregimens «on demand», reluctance to use opiates,underestimation of the patient's pain, etc., are the main cause ofinadequate control of postoperative pain. Pain could be controlledby establishing action protocols that include effective therapeuticalternatives for each situation with the help of hospitalpharmacists, use of a scale for evaluating pain, and enlistingactive patient participation in treatment. The alleviation of painis a criterion of quality of care.
«It is an indictment of modern medicine that anapparently simple problem such as the reliable relief ofpostoperative pain remains largely unsolved.»
(Editorial, British Medical Journal, 1978)
EL CONCEPTODE DOLOR
Se ha intentadodefinir el dolor, expresar en términos absolutos sunaturaleza, significado y sentido último. Aunque existenpuntos de coincidencia doctrinal entre los diversos tratadistas yestudiosos, no se ha encontrado una definición que recoja entoda su extensión la complejidad de tan inseparable eineludible compañero del ser humano. José Luis Pardose pregunta si se puede escribir sobre el dolor: «elsufrimiento tiene fama de indecible», afirma (1).
En las antiguasescuelas filosóficas de Roma y Grecia se discutíalargamente sobre el dolor, sobre si cabía distinguir eldolor y el mal. Los estoicos tomaron su merecida fama por sujactante desprecio del dolor.
El dolor esconsustancial al ser humano y anejo a su debilidad corporal antelas fuerzas negativas que le rodean y le oprimen. Desde lamás remota antigüedad, desde la aparición delser humano sobre la Tierra, éste se ha esforzado en sudefensa contra tan insoslayable enemigo. «En el duelo contrael dolor --dice Bersot-- se ponen en juego todos los recursos delgénero humano». Este mismo autor añade:«¡No, el dolor no nos impulsa a obrar, nos impidehacerlo! En el combate que hay que librar con él absorbefuerzas que servirán para obras admirables» (1).También Albert Schweitzer dijo en cierta ocasión:«El dolor es para la humanidad más terrible que lamisma muerte» (2).
Ronald Melzack,estudioso de la neurofisiología del dolor desde hacemás de cuatro décadas, en un artículo titulado«La tragedia del dolor innecesario», escribe: «Elsufrimiento prolongado destruye la calidad de la vida y puedequitar las ganas de existir, llevando a algunas personas alsuicidio. Sus efectos físicos son también muydestructores: un dolor fuerte y persistente puede impedir elsueño y quitar el apetito, produciendo con ello elagotamiento y reduciendo la disponibilidad de nutrientes para losórganos. El dolor podría así obstaculizar larecuperación de una enfermedad o de una lesión y enenfermos muy debilitados o de edad avanzada llegar, tal vez, aconstituir la última diferencia entre la vida y lamuerte» (2).
La palabra dolorse usa para describir un ámbito muy amplio de sensaciones,desde la molestia de un pinchazo, golpe o pequeña quemadura,a las sensaciones anormales de los síndromesneuropáticos. Por su propia subjetividad, el dolor no tieneuna fácil definición, incluso llegó aafirmarse que era indefinible. La primera definición modernase debe a Merskey, quien en 1964 al referirse al dolor, lo definecomo una experiencia desagradable que asociamos primariamente a unalesión tisular o descrita como tal. Añosdespués el Subcomité de Taxonomía de laInternational Association for the Study of Pain (LASP) define eldolor como una experiencia sensorial y emocional desagradableasociada con una lesión hística real o potencial, oque se describe como ocasionada por dicha lesión (3). Eladjetivo desagradable incluye un conjunto de sentimientos entre losque se encuentran el sufrimiento, la ansiedad, la depresióny la desesperación, que pueden abocar incluso en elsuicidio. El dolor, por tanto, no puede definirse exclusivamentecomo una experiencia nociceptiva; constituye una experienciasubjetiva integrada por un conjunto de pensamientos, sensaciones yconductas que se integran formando el síntoma deldolor (4).
En ladefinición moderna del dolor propuesta por la IASP sereconoce explícitamente la existencia de dos componentes(4):
--Nociceptivo o sensorial. Constituye la sensacióndolorosa y se debe a la transmisión de los impulsos lesivospor las vías nerviosas hasta el córtexcerebral.
-- Afectivo oreactivo. Da lugar al sufrimiento asociado al dolor.Según la causa, el momento y la experiencia del enfermopuede variar ampliamente dada su relación con numerososfactores psicológicos que pueden modificar lasensación del dolor.
Lapercepción final del dolor es consecuencia de laintegración de ambos componentes. La contribuciónrelativa de uno u otro va a variar según cada dolor y cadapersona. En el dolor postoperatorio domina el elemento nociceptivo,mientras que el neoplásico tiene una base afectivamás importante.
DOLORPOSTOPERATORIO (4, 5)
El dolor puededividirse en agudo y crónico según suetiología, mecanismos fisiopatológicos,sintomatología, función biológica y estrategiadiagnóstica y terapéutica. De hecho, mientras eldolor agudo constituye el síntoma de una enfermedad, eldolor crónico constituye con frecuencia la propiaenfermedad.
Ladistinción entre dolor agudo y dolor crónico no essolamente importante debido a los distintos cursos temporales deestas dos formas de dolor, sino también por el hecho de queexisten diferencias fundamentales en los mecanismosfisiológicos y especialmente fisiopatológicos quemedian la cronificación de las sensacionesdolorosas.
El dolor agudoconstituye un mecanismo biológico de alarma de primeralínea; se considera como la consecuencia sensorial inmediatade la activación del sistema nociceptivo, una señalde alarma disparada por los sistemas protectores del organismo. Eldolor agudo se debe generalmente al daño tisularsomático o visceral y se desarrolla con un curso temporalque sigue de cerca el proceso de reparación ycicatrización de la lesión causal. Si no haycomplicaciones, el dolor agudo desaparece con la lesión quelo originó. Sin embargo, su tratamiento inadecuado puedeconllevar, en ocasiones, la persistencia de tal situación yla aparición de dolor crónico.
Encomparación con el dolor agudo, el dolor crónico nocausa alteraciones notables de las respuestas simpáticas yneuroendocrinas, por lo general es un síntoma de unaenfermedad persistente cuya evolución, continua o en brotes,conlleva la presencia de dolor aun en ausencia de lesiónperiférica, pudiendo deberse también a alteracionespsicopatológicas o factores ambientales. El dolorcrónico no posee función biológica alguna eimpone con frecuencia alteraciones físicas, emocionales ysociales que dificultan profundamente la vida delenfermo.
El dolorcrónico a su vez solía dividirse en maligno ybenigno, teniendo en cuenta el pronóstico a corto plazo delas enfermedades a que se asocia. Hoy díadifícilmente se puede aceptar que un dolor crónicopueda considerarse como benigno.
El dolorpostoperatorio es considerado como el máximo representantedel dolor agudo, apareciendo como consecuencia de laestimulación nociceptiva resultante de la agresióndirecta o indirecta producida por un acto quirúrgico.Entendiendo como agresión indirecta aquella no debidapropiamente a la aplicación de la técnicaquirúrgica, pero que a consecuencia de la misma(distensión vesical o intestinal, espasmos musculares,lesiones nerviosas secundarias a tracciones indebidas, etc.), o dela técnica anestésica utilizada, o a lapatología basal del paciente, aparece durante elperíodo postoperatorio.
Lascaracterísticas diferenciales del dolor postoperatoriorespecto a otros tipos de dolor se reflejan en la tabla 1 (6).
| Tabla 1. Tipos de dolor:características diferenciales | |||
| Factores | Agudo | Postoperatorio | Crónico |
| Fisiopatología | Nocicepción | Nocicepción | Mecanismodesconocido |
| Respuesta estresante | Útil | Perjudicial | Ausente |
| Factores psicológicos | Mínimos | Significativos | Profundos |
| Evolución natural | Autolimitado | Autolimitado | Indefinido |
Este dolor segenera tanto por mecanismos directos como la sección determinaciones nerviosas a nivel de las diferentes estructurasafectadas por la manipulación quirúrgica, comoindirectos, por liberación de sustancias químicas concapacidad alogénica en el entorno inmediato de lasterminaciones periféricas de los nociceptores. Entre estassustancias podemos incluir iones (H+ y K+), neurotransmisores(serotonina, noradrenalina), mediadores (bradicinina,prostaglandinas, citocinas) y péptidos (sustancia P), entreotras. Algunas de estas sustancias excitan directamente la membranadel nociceptor, mientras otras actúan de formasinérgica sobre el nociceptor o células de su entornomodulando su sensibilidad nociceptiva.
Los impulsosnociceptivos, al alcanzar los centros nerviosos, van a dar lugar arespuestas de carácter segmentario, suprasegmentario ycortical (7). Estas respuestas definen la reacción delorganismo frente a la agresión y constituyen la base queexplica los problemas postquirúrgicos ligados a la presenciadel dolor.
Los reflejossegmentarios son el resultado de la hiper-actividad neuronal en elasta anterior y anterolateral medular que tiene lugar comoconsecuencia de la estimulación nociceptiva procedente delasta posterior medular. Esta hiperactividad de las neuronas motorasy simpáticas preganglionares da lugar a una serie deinflujos vehiculizados por los axones de estas neuronas queprovocan la aparición de espasmos musculares y vasculares endiversos territorios del organismo. Los espasmos de la musculaturalisa provocan bronquioloconstricción, distensióngastrointestinal con disminución de la actividad digestiva ydistensión vesical con retención de orina quefavorece la aparición de infecciones. Los espasmos de lamusculatura esquelética producen contracturas más omenos generalizadas que contribuyen a exacerbar el dolor, mientrasque los espasmos arteriolares, a través de isquemiaslocalizadas, contribuyen a desencadenar nuevas descargasnociceptivas secundarias a la asfixia celular que favorecen laaparición de más dolor y, en consecuencia, de mayorespasmo, creándose de esta forma un círculo vicioso(8).
Las respuestassuprasegmentarias traducen la reacción de las neuronas deltallo cerebral y centros superiores a la estimulaciónnociceptiva vehiculizada por los diferentes fascículosascendentes desde el asta posterior medular. Estas respuestasconsisten en hiperventilación, incremento del tonosimpático, ya aumentado de por sí por los reflejossegmentarios anteriormente citados, e hiperactividad endocrina, conel consiguiente aumento en la secreción de catecolaminas,ACTH, cortisol y aldosterona, entre otros.
Finalmente, laintegración de los impulsos nociceptivos a nivel de loscentros corticales superiores provoca en el paciente una serie derespuestas corticales de tipo físico y psicológico.La respuesta física predominante consiste casi siempre enevitar cualquier tipo de movimiento que pueda contribuir aexacerbar el dolor, adoptando, en consecuencia, el pacienteposturas de inmovilidad, en especial durante las primeras horas delpostoperatorio. La respuesta psicológica es mucho máscompleja y suele incluir manifestaciones de miedo y angustia, cuyaintensidad depende no sólo de la magnitud del dolor, sinotambién de las características psicológicasbasales del sujeto. Todas estas reacciones aparecen reflejadas enla tabla 2.
Tabla 2. Respuesta del organismo ante eldolor |
| Hiperactividad del sistema nerviosoautónomo |
| Respuestassegmentarias |
| --Broncoconstricción. |
| -- * actividad gastrointestinal conhipomotilidad gastrointestinal. |
| -- * actividad del tracto urinariocon motilidad uretral y vesical. |
| -- Espasmos dela musculación esquelética. |
| --Vasospasmo. |
| Respuestassuprasegmentarias |
| --Hipoventilación. |
| -- Aumento deltono simpático. |
| --Hiperactividad endocrina con: |
| * * secreción decatecolaminas. |
| * * ACTH. |
| * * cortisol. |
| * * aldosterona. |
| * * ADH. |
| * * glucagón. |
| * * insulina. |
| * * testosterona. |
| Respuestasde centros corticales superiores |
| --Adopción de postura antiálgica. |
| --Sensación de angustia. |
| --Miedo. |
| --Excitación. |
| -- Respuestahipotalámica: |
| * * viscosidadsanguínea. |
| * * agregaciónplaquetaria. |
Estas respuestasvan a configurar un cuadro fisiopatológico, como veremos acontinuación, que va a constituir un factor determinante enla evolución de los pacientes.
REPERCUSIONESY COMPLICACIONES PROVOCADAS POR EL DOLOR POSTOPERATORIO (7, 9,10)
Complicaciones respiratorias
Aparecenfundamentalmente tras intervenciones de cirugíatorácica o abdominal alta, alcanzando cifras del 20 al 60%de los pacientes intervenidos y con una contribución a lamortalidad postoperatoria que algunos autores han cifrado en el 25%(11).
Básicamente se produce una disminución de lacapacidad residual funcional (CRF) por aumento del tono de losmúsculos abdominales respiratorios, así como pordisminución de la función diafragmática.Existe una inhibición voluntaria de la tos, inmovilidadantiálgica de la caja torácica, disminución dela actividad mucociliar, tendencia al colapso alveolar ydisminución, por tanto, de la compliance pulmonar. Todo estoconduce a una alteración de laventilación/perfusión (V/Q) y a un aumento del shuntintrapulmonar que contribuye a la aparición dehipoxemia.
El cuadroconformará una concatenación de sucesos:
Dolor * Espasmo muscular ** Compliance * Hipoxemia
Estaalteración se denomina síndrome restrictivo pulmonarpostoperatorio, demostrándose en la espirometría unadisminución de los volúmenes pulmonares (CRF, CVF,FEV1, etc.).
En los pacientescon patología respiratoria basal, cuadros respiratoriosagudos concomitantes o incluso en pacientes previamente sanos, seproducirán frecuentemente complicaciones o agravamiento.Entre los cuadros sobreañadidos más frecuentesestán la aparición de neumonías, laformación de atelectasias y la presencia de insuficienciarespiratoria aguda.
Complicaciones cardiocirculatorias
Son el resultadode la secreción catecolaminérgica secundaria a lahiperactividad simpática ocasionada por el dolor y consistenen un aumento de la frecuencia cardíaca, de lapresión arterial media, del índice cardíaco ydel consumo de oxígeno miocárdico.
Estasalteraciones van a tener una repercusión importante enaquellos pacientes que presenten una cardiopatía comopatología basal, pudiendo ocasionar en los mismos, cuadrosde descompensación e inestabilidad hemodinámica yaparición de insuficiencia cardíaca, insuficienciacoronaria e infarto agudo de miocardio o hipertensiónarterial severa.
Asimismo, debidoa la presencia de vasospasmo, a la inmovilidad adoptada por elpaciente a consecuencia del dolor, al aumento del estasis venoso yal aumento de la agregabilidad plaquetaria, está aumentadala incidencia de fenómenos tromboembólicos en formade trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
Complicaciones digestivas
Debido a losreflejos segmentarios y por la hiperactividad simpática seproduce íleo paralítico, siendo frecuentes lapresencia de náuseas y vómitos. La presencia de dolorpostoperatorio no controlado se relaciona con una mayor incidenciade náuseas y vómitos postoperatorios. Asimismo existetambién un aumento de las secreciones intestinales. Estasalteraciones no ocurren únicamente en la cirugíaabdominal, sino que están presentes en los distintos gruposde cirugía debido al trauma general y a la situaciónde estrés.
Complicaciones metabólicas
El dolorpostoperatorio contribuye a incrementar la respuesta endocrinafrente a la agresión quirúrgica al inducir un estadode hiperactividad simpática e hipotalámica. Ello setraduce en un aumento de la secreción de catecolaminas,hormona adrenocorticotropa (ACTH), hormona del crecimiento (GH),hormona antidiurética, vasopresina, prolactina,betaendorfinas, cortisol, glucagón, aldosterona. Por elcontrario, la secreción de insulina estará inhibida,lo que provoca, junto a la alteración de los hidratos decarbono, un estado de hipercatabolismo proteico y un incremento dela lipolisis.
Comoconsecuencia de estas alteraciones existirán intolerancia ala glucosa con hiperglucemia y glucosuria, aumento de los cuerposcetónicos, aumento del ácido láctico, aumentodel metabolismo y consumo de oxígeno, balance negativo delnitrógeno, retención de sodio y agua, así comopérdida de potasio.
Complicaciones inmunológicas
Existe undeterioro de la inmunidad, con presencia de leucocitosis,neutrofilia, linfopenia, disminución de la quimiotaxis,disminución de la opsonificación, aumento de lacapacidad fagocitaria, disminución de la función delos linfocitos B y T, disminución de la secreción deinmunoglobulinas (sobre todo la IgG y la IgM), aumento de lainterleucina-1, disminución de los niveles de C3 y C4 ydisminución de la liberación de histamina, entreotros.
Complicaciones urológicas
Al igual que enel sistema digestivo, por aumento del tono simpáticohabrá una inhibición de la motilidad del tractourinario con hipomovilidad ureteral y vesical que conduce hacia laretención urinaria.
Complicaciones musculoesqueléticas
Se produceatrofia muscular por la inmovilidad con limitación funcionalposterior en el caso de la cirugía de grandes articulacionesy en personas de edad avanzada, con retraso en larecuperación funcional.
Complicaciones psicológicas
La respuestacortical al dolor define una serie de reacciones de tipopsicológico como la angustia, el miedo o laaprensión, que con toda probabilidad tienden a facilitar elinflujo nociceptivo exacerbando de este modo el dolor. Estasreacciones pueden desencadenar situaciones de agresividad y deagitación en ciertos pacientes, preferentemente losmás jóvenes, y de postración odesorientación temporoespacial en los de mayor edad, lo cualpuede dificultar su recuperación y prolongar su estanciahospitalaria.
En un trabajorecientemente publicado, Lynch et al (12) encuentran que existerelación entre niveles altos de dolor y deliriopostoperatorio.
Todo lo anteriornos ilustra de la morbilidad inducida por el dolor y queañade mayor gravedad si cabe a la propia sensacióndolorosa que experimenta el paciente. Por lo que podemos afirmarque el dolor postoperatorio no es sólo un síntomaderivado de una agresión quirúrgica, sino queademás es un factor de riesgo de otras complicacionesmórbidas y que, unido a otros factores como edad avanzada,patología respiratoria, cardiovascular, etc., puededesembocar incluso en situaciones que lleguen a comprometer la vidadel paciente.
FACTORES QUEINFLUYEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO (7, 13)
El dolorpostoperatorio, al igual que otros tipos de dolor, se plantea comouna problemática no dependiente de un solo factor, en estecaso el propio acto quirúrgico, sino ligada a una serie defactores que en conjunto explicarían la variabilidad en lamagnitud del dolor experimentado por cada paciente.
Estos factoresse pueden agrupar en tres grandes grupos:
-- Dependientesdel paciente.
-- Dependientesde la intervención y técnicaquirúrgica.
-- Dependientesde la técnica anestésica.
Dependientesdel paciente
Se ha hablado deque factores como la edad, el sexo o los factores socioculturales yétnicos pudieran influir sobre la percepción deldolor. En este momento con los estudios disponibles se puedeafirmar que no existen diferencias en la percepción deldolor debidas a la edad y que los neonatos y los ancianos poseen,en contra de lo que se creía, la misma percepcióndolorosa que el resto de la población; sin embargo, adiferencia de otras etapas de la vida, lo que varía es larespuesta frente a los fármacos (15, 16). En ambas edadesestá alterado el aclaramiento plasmático, en losneonatos por inmadurez del sistema microsomal hepático y enlos ancianos por disminución generalizada de la actividadmetabólica hepática y de los mecanismos deexcreción renal. Por otra parte, tanto los neonatos como losancianos presentan una sensibilidad aumentada frente a los efectosfarmacológicos de los opiáceos. Esto propicia que losancianos presenten un mayor y más prolongado alivio deldolor que el resto de la población frente al mismotratamiento analgésico (7).
Larelación entre el sexo y el dolor sigue siendocontrovertida, los estudios sobre dolor en la poblacióngeneral, llevados a cabo recientemente en nuestro paísencuentran una mayor prevalencia del dolor entre las mujeres (16,17). Aunque este hecho no demuestra una percepción dolorosadistinta, debida al sexo, frente a una misma situacióndesencadenante de dolor. De los estudios relativos al dolorpostoperatorio llevados a cabo hasta la fecha no se puede concluirque el sexo sea un factor determinante de la magnitud del dolorpostoperatorio y, por tanto, el tratamiento no debe orientarse enfunción del mismo (7, 18).
Existen pocosestudios que recojan que la etnia, la condiciónsocioeconómica, el nivel cultural o las creencias religiosassean factores a tener en cuenta a la hora de valorar la respuestadel paciente a la estimulación nociceptiva. SegúnAlexander (19), los mediterráneos son más proclives asolicitar analgésicos en presencia de dolor que los pueblosdel norte de Europa; a su vez, los pueblos escandinavos solicitanmenos analgesia que los anglosajones. Bernardo et al (20)encontraron diferencias significativas en el consumo deanalgésicos entre pacientes blancos, negros e hispanos. Lospacientes hispanos recibieron aproximadamente el 60% de la dosisrecibida por los pacientes blancos no hispanos y los negros el 73%de la dosis de éstos. Otros hallazgos similares a los deBernardo et al son los de Streltzer et al (21) y los de Todd et al(22). No obstante, estos estudios no esclarecen si las diferenciasen el consumo de analgésicos reflejan diferencias en lasconductas/actitudes de los pacientes, del personal sanitario o deambos.
En cuanto alestado emocional del paciente tras la intervenciónquirúrgica, aquél puede ejercer una gran influenciaen la valoración del dolor postoperatorio y la efectividaddel tratamiento analgésico. Este estado emocional va adepender de varios factores:
-- Factorespredisponentes: tipo de personalidad, historia familiar, nivel deinteligencia. Sobre los que no se puede actuar.
-- Factoresocasionales: estrés del ingreso, incertidumbre, ansiedadfrente a lo desconocido. Donde probablemente con una buenaatención e información se podría actuar conéxito.
-- Vivencias uotras experiencias dolorosas previas que condicionan la respuestade cada paciente, magnificando o minimizando la expresividad frenteal nuevo dolor.
Dependientesdel tipo de intervención quirúrgica
El tipo decirugía es el factor condicionante de mayor importancia dela intensidad y dolor postoperatorio (10, 23).
La influenciadirecta del acto quirúrgico sobre el dolor postoperatorioviene determinada por:
-- Lalocalización de la intervención: las másdolorosas suelen ser las localizadas en la regióntorácica y abdominal alta, probablemente debido a laimposibilidad de garantizar la inmovilización por lasexcursiones respiratorias.
-- Lanaturaleza y duración de la intervención:probablemente por el manejo intraoperatorio largo, que producehiperactividad del sistema nervioso autónomo con respuestasde distensión gastrointestinal, retención urinaria,vasospasmo, aumento de tono simpático, etc.
-- El tipo yextensión de la lesión: por ejemplo, laincisión subcostal es menos traumática que sobre lalínea media del abdomen. Las incisiones en zonas detensión o pliegues anatómicos obligan a lainmovilización forzada.
-- Lostraumatismos quirúrgicos subyacentes: tracciones, valvasque sin incidir sobre la zona quirúrgica exacta provocanalgias referidas importantes. Posiciones extremas que provocandolores y aplastamientos.
-- Lascomplicaciones relacionadas con la intervención: roturascostales, neumotórax. Sustancias irritantes propias delpaciente como las sales biliares, el contenido gástrico eintestinal, etc., o necesarias para la técnicaquirúrgica: soluciones hiperosmolares, antisépticos,etc.
Enfunción de la intensidad y duración del dolor queprovocan las intervenciones quirúrgicas las podemos agruparde la forma en que aparecen en la tabla3 (23).
| Tabla 3. Intensidad yduración del dolor postoperatorio según elprocedimiento quirúrgico | ||
| Duración < 48horas | Duración > 48horas | |
| Dolor intenso | ||
| --Colecistectomía (incisión | --Toracotomía. | |
| subcostal). | --Cirugía vascular. | |
| --Prostatectomía. | --Cirugía renal. | |
| --Histerectomía abdominal. | --Cirugía articular (excepto | |
| --Cesárea. | cadera). | |
| --Cirugía abdominal mayor. | --Cirugía espinal. | |
| --Esofagectomía. | -- Amigdalectomía. | |
| --Hemorroidectomía. | ||
| Dolor moderado | ||
| --Apendicectomía. | --Mastectomía. | |
| --Hernia inguinal. | --Discetomía. | |
| -- Cirugía torácica endoscópica. | --Tiroidectomía. | |
| --Neurocirugía. | ||
| --Histerectomía vaginal. | --Cirugía cardíaca. | |
| --Cirugía ginecológica menor. | --Cirugía de cadera. | |
| --Cirugía ginecológica en doscópica. | --Cirugía de oído, nariz, larin ge yfaringe. | |
| Dolor leve | ||
| -- Colecistectomía endoscó pica. | ||
| -- Prostatectomía transuretral. | ||
| -- Cirugía urológica menor. | ||
| -- Circuncisión. | ||
| -- Legrado. | ||
| -- Cirugía oftálmica. | ||
Dependientesde la técnica anestésica
El manejoanestésico durante el período operatorio puedeinfluir de manera importante en la magnitud del dolor experimentadopor los pacientes tras la intervención quirúrgica(13).
Un papelrelevante van a tener las técnicas anestésicasencaminadas a prevenir el dolor e iniciar la analgesia durante elmismo acto quirúrgico (analgesia residual y preventiva),aspectos de la cual serían:
-- Forma deadministración del analgésico durante laintervención: los pacientes que han recibidoinfusión continua experimentan menos dolor que los que hanrecibido dosis fraccionada.
-- Víade administración: parece ser que la vía espinal(intradural y epidural) prolonga más la acciónanalgésica frente a las demás vías deadministración, tanto en lo que se refiere aanestésicos locales solos o sobre todo en suasociación a opiáceos.
-- Uso detécnicas locorregionales: bloqueos intercostales,intrapleural, paravertebral, plexo braquial, epidural osubaracnoideo, con anestésicos locales, sobre todo de largaduración, retrasan la aparición de dolor.
EL DOLOR COMOSUFRIMIENTO INNECESARIO
Desde haceaproximadamente unos cincuenta años, la prácticamédica está asistiendo a un vertiginoso avance en elconocimiento de la etiología de las enfermedades, de nuevasy variadas técnicas diagnósticas, tratamientos cadavez más efectivos y menos tóxicos, y el desarrollo desofisticadas metodologías de evaluación. Sin embargo,estos avances han ido acompañados durante casi todos estosaños por el más absoluto olvido, por no usar lapalabra desprecio, hacia esta desagradable«experiencia» universal que acompaña al serhumano desde sus orígenes. El tratamiento adecuado del dolorno ha sido hasta hace pocos años una de las preocupacionesprimarias de los profesionales sanitarios. Su caráctersubjetivo y los componentes psicológicos que presenta hanlimitado de forma importante la elección de unaterapéutica útil en la mayoría de losenfermos.
Aunque existensituaciones para las cuales no se dispone en la actualidad dealternativas terapéuticas válidas, el dolorinnecesario, definido como el que persiste a consecuencia de untratamiento inadecuado o por la ausencia de cualquier tipo demedida terapéutica a pesar de disponer de terapias eficaces,constituye en la actualidad un grave problemaasistencial.
SegúnBaños y Bosch (24), el dolor postoperatorio constituye unacuriosa paradoja. Por un lado, sus característicasclínicas le convierten en óptimo para tratarloadecuadamente: es agudo, previsible, tiene duraciónlimitada, no cumple función biológica alguna, apareceen enfermos bajo estricto control clínico, con frecuenciaafecta a pacientes sin enfermedades importantes de base y losfármacos disponibles son eficaces en su tratamiento,particularmente los opiáceos, aunque también los AINElo alivian notablemente. Sin embargo, esta misma facilidad detratamiento se vuelve en su contra, ya que su limitadaduración despreocupa a los profesionales sanitarios y, confrecuencia, hace menos exigentes a los propiospacientes.
MiguelÁngel Nalda (25), en el prólogo del libro Dolorpostoperatorio. Estudio, valoración y tratamiento,publicado en 1992, decía: «Que abolir el dolor, encualquiera de sus posibles tipos o formas de presentación,representa la asignatura pendiente de nuestra medicina actual,resulta obvio por cuanto de forma constante continúanpublicándose trabajos científicos y libros dedicadosa este noble empeño que parece entrar de lleno y con plenoderecho en lo taumatúrgico.»
Por su parte,Antonio Urieta (26), cinco años más tarde, en 1997,en el prólogo del libro Protocolos de analgesiapostoperatoria del Hospital Miguel Servet de Zaragoza,repetía: «Uno de los problemas con el que másfrecuentemente nos encontramos en el postoperatorio y quemás nos preocupa es la desidia entre todos los estamentossanitarios al tratamiento del dolor.»
PREVALENCIADEL DOLOR POSTOPERATORIO
En el mediohospitalario existe muy poca información acerca de lasituación del dolor y su tratamiento analgésico, yaque sólo un número reducido de investigadores haexplorado la prevalencia del dolor en pacientes hospitalizados.Estos estudios revelan que desde 1952, en que Papper et al (27)comunicaran que la analgesia administrada al 33% de los pacientesen el postoperatorio era inadecuada, la prevalencia del dolorpostoperatorio y, por tanto, su inadecuado tratamiento nosólo no se ha reducido, sino que en muchos de los estudiosposteriores se eleva considerablemente hasta alcanzar el 75% en unestudio que Cohen publicó en 1980 (24) como puede verse entabla 4.
| Tabla 4. Insuficiencia deltratamiento convencional del dolor postoperatorio | |
| Referencia | Analgesia insuficiente.Dolor moderado o intenso (%) |
| Papper et al (1952) | 33 |
| Lasagna y Beecher (1954) | 33 |
| Keats (1965) | 26-53 |
| Keeri-Szanto y Heaman (1972) | 20 |
| Cronin et al (1973) | 42 |
| Banister (1974) | 12-26 |
| Tammisto (1978) | 24 |
| Cohen (1980) | 75 |
| Tamsen et al (1982) | 38 |
| Donovan (1983) | 31 |
| Weis et al (1983) | 41 |
| Donovan (1987) | 58 |
| Seers (1989) | 43 |
| Owen et al (1990) | 37 |
| Tomado de Baños y Bosch (24). | |
Conrazón, la prestigiosa revista British MedicalJournal, veintiséis años después de loshallazgos de Papper et al en un editorial publicado en 1978 (28),expresase la frase con la que hemos iniciado la presenterevisión.
Los resultadosobtenidos en los trabajos publicados en los diez últimosaños se diferencian poco de los expuestos en la tabla 4, taly como aparecen en la tabla 5, en laque se presentan resumidos los resultados de la búsquedabibliográfica efectuada con el fin de localizar laspublicaciones más relevantes que aportaseninformación reciente sobre la situación del dolorpostoperatorio. Dicha búsqueda la hemos realizado en lasbases de datos Medline e Índice MédicoEspañol, en revistas como Medicina Clínica,Revista de la Sociedad Española de Anestesiología yReanimación, Revista de la Sociedad Española deFarmacia Hospitalaria, Revista Dolor, Farmacia Clínica,así como en las Actas de los Congresos de FarmaciaHospitalaria, de Dolor y de Anestesiología.
| Tabla 5. Principalesestudios analizando la prevalencia del dolor postoperatorio enpacientes adultos hospitalizados | |||
| Autor(año) | País | Pacientes | Principalesresultados |
| Baños et al (1989) (29) | España | 212 | Dolor postoperatorio deintenso a insoportable en el 25,5% de los pacientes durante las 24h siguientes a la intervención. |
| Dauber et al (1993) (30) | Alemania | 168 | Pacientes sometidos acirugía abdominal, ortopédica y vascular. Todos lospacientes tuvieron dolor en las primeras 48 h. La media del doloren la EVA fue de 4,4 el primer día. |
| Cañellas et al (1993) (31) | España | 217 | Dolor en el 55% de pacientescon patología aguda. |
| Bassols et al (1993) (32) | España | 79 | Dolor postoperatorio enobstetricia y ginecología, muy intenso a insoportable en elmomento de su aparición en el 66% de las pacientes y a las24 h en el 29%. |
| Cañellas et al (1993) (33) | España | 326 | Prevalencia del dolor en un34,6% de pacientes. Dolor muy intenso a insoportable en el 15% delos pacientes con patología aguda. |
| Bagi et al (1993) (34) | Sudán | 98 | El 93% de los pacientespadeció dolor postoperatorio, siendo éste en el 64,4%de los casos de moderado a insoportable. |
| Bruster et al (1994) (35) | Reino Unido | 3.163 | El 33% de los pacienteshabía padecido dolor agudo la mayor parte del tiempo durantesu hospitalización, y en el 87% de los casos el dolor fuemoderado o severo. |
| Zavala et al (1996) (36) | España | 249 | Dolor postoperatorio demoderado a insoportable en el 30% de los pacientes. |
| Charco et al (1996) (37) | España | 73 | El 82% de los pacientes condolor postintervención, un 20% continuo. En el 72% de loscasos la intensidad del dolor fue de moderado aintenso. |
| Poisson-Salomon et al (1996) (38) | Francia | 473 | El 46,4% de los pacientessufrieron dolor postoperatorio de intenso a muy intenso durante elprimer día postintervención, especialmente trascirugía abdominal, urológica alta y deespalda. |
| Aguilera et al (1997) (39) | España | 164 | Dolor postoperatorio demoderado a insoportable en el 52% de pacientes durante el primerdía y en el 43% de pacientes en el segundo. |
| Berro et al (1998) (40) | España | 3.150 | El 65% de los pacientessufrieron dolor durante su hospitalización con unaduración media de 8,8 días. El 35,3% es dolorpostoperatorio. |
| Sánchez G. et al (1998) (41) | España | 78 | El 60% de los pacientespadecieron dolor postoperatorio de moderado a intenso en lasprimeras 24 h postintervención. |
| Beauregard et al (1998) (42) | Canadá | 89 | El 40% de los pacientessufrieron dolor postoperatorio de moderado a intenso durante las 24h postintervención. |
| Vallano et al (1999) (43) | España | 993 | El 38% de los pacientesexperimentaron dolor intenso o insoportable durante el primerdía. |
| Chabás et al (1999) (44) | España | 398 | Dolor moderado entre el 11 yel 23% de los pacientes intervenidos de cirugía abdominaldependiendo del tipo. En hospital con UDAP. |
| Lapena et al (1999) (45) | España | 766 | Pacientes sometidos acirugía ortopédica mayor y prótesis total derodilla con dolor moderado a intenso en el 23 y 34%,respectivamente. |
| Páez y Gil (1999) (46) | España | 318 | El 64% de los pacientesrefieren dolor de moderado a insoportable durante las primeras 24h. |
| Soler et al (1999) (47) | España | 623 | El 49% de los pacientes sufrendolor de moderado a insoportable durante el primerdía. |
Como podemosobservar, las frecuencias registradas de aparición de dolorclínicamente significativo en las primeras veinticuatro acuarenta y ocho horas varían entre el 11% descrito porChabás et al en un hospital con unidad de dolor agudopostoperatorio (UDAP), hasta el 66% de Bassols et al, dominando losvalores superiores al 30%.
Lamayoría de los valores se refieren a prevalencias de dolorpostoperatorio en general, sin diferenciar especialidadesquirúrgicas ni mucho menos tipos de intervención, porlo que al hablar de valores medios nos vamos a encontrar en muchoscasos con especialidades en las que la intensidad media del dolorpercibido será considerablemente mayor.
Los resultadosobtenidos hasta la fecha vienen a confirmarnos que laacusación de la que debería responder la medicina,según British Medical Journal (28), hace másde veinte años, sigue sin tener respuesta.
CAUSAS QUEJUSTIFICAN EL INADECUADO CONTROL DEL DOLORPOSTOPERATORIO
Las razonesbásicas que podrían explicar el hecho de que el dolorpostoperatorio siga siendo un problema asistencial a pesar dedisponerse de tratamientos específicos, fueron ya enunciadaspor Marks y Sachar en 1973 (48). Estos autores señalaron quela infradosificación de los opiáceos prescritos y elbajo cumplimiento de su administración podríanincidir de forma notable en la elevada prevalencia de dolor intensoque observaron en los pacientes estudiados.
A pesar de losaños transcurridos, los trabajos realizados durante laúltima década han confirmado básicamente loshallazgos de Marks y Sachar (48).
Baños etal en 1989 destacan que un 13,7% de pacientes carecía deprescripción analgésica en sus órdenespostoperatorias y en un 23,1% la prescripción era a demanda.Sólo el 27,6% de los pacientes recibió la dosisprescrita y un 43,3% una dosis inferior (29).
Canellas et alen 1993 encuentran que el 50% de enfermos agudos hospitalizados condolor no tenían prescripción analgésica(33).
Altimiras et alen 1994 al estudiar la analgesia postoperatoria en pacientes deginecología y obstetricia encuentran una gran discordanciaentre la analgesia prescrita y la administrada (50).
Aguilera et alen un trabajo publicado en 1996 encuentran en el postoperatorio deintervenciones abdominales un 42% de pautas «ademanda», y entre las pautas a dosis fijas, alrededor de un10% de los pacientes a los que se había prescrito unanalgésico no llegó a recibirlo, mientras que losfármacos administrados, frecuentemente lo eran a dosisinferiores y a intervalos más espaciados que losespecificados en las órdenes médicas. Estos autorestambién encontraron una notable infradosificaciónpara los opiáceos (39).
Charco et al, en1996 encuentran que un 58% de las prescripciones analgésicaseran incorrectas, debido en un 50% de los casos a pautas a demandadesde el principio del postoperatorio (37).
Poisson-Salomonet al en 1996 en una auditoría externa que efectuaron a 96clínicas quirúrgicas de París encuentran queen el 10% de las prescripciones de opiáceos las dosis sonineficaces. El 10% de las prescripciones son a demanda. Elintervalo entre dosis de los analgésicos fue demasiado largoen el 54,1% de las prescripciones. En el 24% de los casos lasprescripciones no fueron totalmente cumplimentadas (38).
SánchezGuerrero et al en 1998 encuentran discrepancias entre laprescripción y administración de analgésicosen el postoperatorio que van del 18 al 73%, dependiendo del tipo dediscrepancia y del servicio estudiado (41).
Chabás etal en 1999 describen que a pesar de la introducción de unaunidad de dolor agudo postoperatorio en su hospital, a lasveinticuatro horas del postoperatorio persiste un grado de dolormoderado entre el 11 y 23% de los pacientes que podríaderivarse de la no administración de todas las dosisanalgésicas pautadas, lo que ocurría hasta en el 40%de los pacientes, dependiendo del tipo de cirugía(44).
TambiénLapena et al en 1999 encuentran que el 25% de las pautasanalgésicas pautadas no se administraban correctamente enpacientes intervenidos de cirugía ortopédica(45).
Vallano et aldescriben cómo a medida que aumenta el número dedosis prescritas disminuye el grado de cumplimentación;así, cuando sólo se prescribe una dosis, el nivel decumplimentación se sitúa en el 88%, decreciendo al64, 59 y 35% cuando se prescriben dos, tres y cuatro o másdosis de analgésicos, respectivamente. En un 30% lasprescripciones fueron «a demanda» (43).
Páez yGil en 1999 encuentran que un 37% de las prescripciones fueroncondicionales (46).
Soler et al en1999 encuentran un 34,5% de prescripciones «a demanda»y que el 24,5% de las prescripciones no se administraron en sutotalidad (47).
Cuandoanalizamos pautas analgésicas utilizadas, recogidas entrabajos publicados en los últimos años (tabla 6), se pone de manifiesto lautilización mayoritaria de AINE frente a los opiáceosen nuestro país, en contraste con los trabajos dePoisson-Salomon et al (38) y Nolli et al (51) en poblaciónfrancesa e italiana, respectivamente, y con los resultados deestudios realizados en otros países, principalmenteanglosajones, en donde los opiáceos son losanalgésicos más usados para tratar el dolorpostoperatorio (52-55). En concreto en España, el metamizolsigue siendo en la actualidad, como hace diez años, elfármaco más empleado, mientras que lautilización de opiáceos es desigual y siempreinferior a la de los AINE.
| Tabla 6. Pautasanalgésicas postoperatorias empleadas en distintaspublicaciones | ||
| Autor (año) | País | Resultados |
| Baños et al (1989) (29) | España | Prescripciones:metamizol, 50%; petidina, 18,4%; salicilatos, 5,7%, y pentazocina,4,2%. |
| Poisson-Salomon et al (1996) (38) | Francia | Prescripciones: AINE,principalmente propacetamol, 37,8%; opiáceos menores, 25,9%,y opiáceos mayores, 28,9%. |
| Zavala et al (1996) (36) | España | Prescripciones:diclofenaco, 51,6%; petidina, 35,6%; metamizol, 2,2%, y morfina,2%. |
| Nolli et al (1997) (51) | Italia | Prescripciones: AINE,47,3%; opiáceos, 37,9%, y AINEs + opiáceos,14,8%. |
| Aguilera et al (1997) (39) | España | Prescripciones:metamizol, 68%; petidina, 51%; diclofenaco, 27%; morfina, 5%, yotros, 5%. Dosis diaria mediana administrada: metamizol, 4.000 mg;petidina, 75 mg, y diclofenaco, 75 mg. |
| Martínez et al (1998) (56) | España | Prescripciones:metamizol, 63%; paracetamol, 2,5%; ketorolaco, 2,5%;asociación opiáceo-analgésicoperiférico, 7%; pauta secuencial opiáceoanalgésico periférico, 2,5%, y asociacionesinadecuadas de analgésicos, 10,5%. |
| Vázquez A, et al (1998) (57) | España | Prescripciones:metamizol, 67%; opiáceos, 14%; ketorolaco, 7%, ydiclofenaco, 3%. |
| Vázquez P, et al (1998) (58) | España | Prescripciones:metamizol, 57%; tramadol, 24%; paracetamol, 4%; meperidina, 4%, yotros, 13%. |
| Vallano et al (1999) (43) | España | Administraciones:sólo AINE, 59%; sólo opiáceos, 9%; AINE +opiáceos, 27%. El analgésico más administradofue el metamizol, 68%. |
| Soler et al (1999) (47) | España | Administraciones: enURPA: 80% AINE, 20% opiáceos. En sala: 91% AINEs, 9%opiáceos. El analgésico más administrado fueel metamizol 34% en URPA, 83% en sala. |
Oden (59) afinales de los años ochenta analizó en profundidadlas barreras que dificultan el control eficaz del dolor.Según este autor podrían clasificarse en tres grandesgrupos:
-- Falta deconocimientos.
-- Actitudesincorrectas.
-- Dificultadesmetodológicas.
Las tablas 7, 8 y 9, modificadas de Oden (24, 59),recogen esquemáticamente los contenidos de cada uno de losgrupos.
Tabla 7. Principales deficiencias de conocimiento quefavorecen el tratamiento incorrecto del dolor |
| --Desconocimiento de la farmacología de los analgésicosmás habituales. |
| --Utilización incorrecta de los tratamientoscoadyuvantes. |
| -- Ausencia decriterio sobre los nuevos analgésicos y métodos detratamiento. |
| --Sobreestimación del riesgo asociado al empleo deopioides. |
| --Confusión entre tolerancia, dependencia física yfarmacodependencia. |
| --Desconocimiento del efecto del miedo y de la ansiedad sobre eldolor. |
| --Utilización preferente de las prescripciones ademanda. |
Tabla 8. Actitudes erróneas que pueden contribuir altratamiento inadecuado del dolor |
| --Preocupación excesiva por el riesgo de generarfarmacodependencia y depresión respiratoria. |
| --Consideración de que la analgesia total no es el fin deltratamiento antiálgico. |
| -- Creencia deque algunos dolores son beneficiosos para el paciente. |
| -- Falta deconsideración del tratamiento del dolor como una prioridadasistencial. |
| -- Tendenciadel paciente en complacer al personal sanitario para no serconsiderado quejica. |
| --Desconsideración de la intensidad del dolor manifestada porel paciente. |
Tabla 9. Deficiencias metodológicas que puedencontribuir al tratamiento inadecuado del dolor |
| -- Falta de uncontrol de calidad asistencial en el tratamiento deldolor. |
| --Insuficiencia difusión de los nuevos métodos decontrol del dolor fuera de las áreasquirúrgicas. |
| --Enseñanza inadecuada de las licenciaturassanitarias. |
| -- Excesiva einadecuada jerarquización en el aprendizaje. |
| -- Ausencia demétodos de valoración rutinaria porenfermería. |
| -- Excesivatendencia a la especialización. |
Existen variosestudios en los que se sondea el nivel de conocimientos que sobreel dolor poseen facultativos y enfermeras de centros hospitalariosy su actitud hacia el mismo, que han permitido constatar laprevalencia de conocimientos y creencias erróneos enrelación con aspectos claves del tratamiento del dolorpostoperatorio (dosis óptimas de analgésicos,duración del efecto analgésico, principales riesgosasociados a su administración, etc.), además setiende a subestimar el dolor que padece el paciente, e incluso seduda de la conveniencia de eliminar completamente el dolor, queconfirman los postulados de Oden (52, 60-64).
Bejarano et al(1999), en una encuesta realizada a una población defacultativos hospitalarios, obtiene que aun reconociendo el 96% delos encuestados que el adecuado tratamiento del dolor mejoraba lamorbilidad hospitalaria, tan sólo un 12% empleaba una escalaadecuada de evaluación del dolor. Un 37% iniciaba eltratamiento del dolor cuando éste era leve y el resto cuandoera moderado, severo e incluso insoportable. Un 14% no aceptaba quelos pacientes le demandasen tratamiento analgésico. El 37%prescribía analgésicos a demanda (65).
Aun hoy seguimosencontrando revisiones con títulos en los que se planteanpreguntas como ésta: «Current concepts and practice inpostoperative pain management: need for a change?» (66),aparecido en la revista European Surgical Research, en losque se insiste en las complicaciones producidas por el dolor,así como en la necesidad de su control eficaz.
A MODO DECONCLUSIONES. CONSIDERACIONES ACERCA DEL CONTROL DEL DOLORPOSTOPERATORIO EN LA ACTUALIDAD
A pesar de losimportantes avances que se han venido produciendo en elconocimiento de los mecanismos íntimos que gobiernan lanocicepción y de los avances producidos en el control ytratamiento del dolor, con la aparición de nuevosfármacos y técnicas analgésicas, cada vezmás eficaces, todavía en la actualidad lasreferencias al fracaso en el control del dolor postoperatorio soncontinuas.
Aún ennuestros días, en demasiadas ocasiones, el dolor es tratadode forma tardía, inadecuada e insuficiente. Además deser este hecho una fuente de sufrimiento innecesario para lahumanidad y de las consideraciones éticas que dichofenómeno implica, el tratamiento incorrecto del dolor suponeun incremento de la morbimortalidad, un elevado costesocioeconómico y genera, dada su elevada incidencia, unaumento del gasto sanitario global, por lo que no tenemosmás remedio que aceptar una entrada en este tercer mileniocon el problema del dolor postoperatorio sin resolver y elconsiguiente sufrimiento que eso conlleva para los pacientes quedía a día son intervenidos en nuestroshospitales.
Estamosconvencidos de que el problema básico concierne a lasactitudes, las soluciones están al alcance de la mano,sólo hay que tener la voluntad de ponerse a trabajar yaplicarlas. El establecimiento de protocolos abiertos deactuación que recojan e integren recursosfarmacológicos con métodos físicos ytécnicas psicológicas, convenientemente validados ypermanentemente actualizados, junto con el empleo rutinario de unaescala de evaluación del dolor y la participaciónactiva del paciente en su tratamiento, van a permitir controlar elproceso doloroso en la mayor parte de lasintervenciones.
Al igual queBaños y Bosch (49), somos partidarios de que el dolor seaconsiderado como una prioridad asistencial y su alivio un criteriode calidad.
Prioridadasistencial en la que el farmacéutico de hospital tienemucho que decir en ese equipo multidisciplinar que debe de integrarla unidad de dolor.
