El sfndrome del Blue Rubber Bled Nevus (SBRBN) fue descrito por primera vez por Bean en 19581. Es una afección rara caracterizada por multiples lesiones vasculares que afectan principalmente a piel y tracto gastrointestinal y, con menos frecuencia, a otros órga-nos2. La etiologia es desconocida, aunque algunos ca-sos pueden ser congénitos, asociándose a transmisión autosómica dominante3. Las lesiones cutáneas suelen ser numerosas, compresivas al tacto y de coloración azul-violácea, denominándose nevus azul en tetina de goma, presentándose generalmente en edades tem-pranas (< 2 anos) y aumentando con el crecimiento. Las lesiones gastrointestinales aparecen a todos los niveles, destacando estómago e intestino delgado como loca-lizaciones principales, y habitualmente se manifiestan en forma de hemorragia digestiva y anemia ferropé-nica crónica secundaria al sangrado4. El diagnóstico se realiza por asociación de lesiones vasculares y anemia, mediante determinaciones analiticas y diferentes técni-cas de imagen.
El abordaje es multidisciplinar, combinando el tratamiento de las lesiones cutáneas con laser y el manejo de las lesiones gastrointestinales en función de la localiza-ción, extensión y gravedad. En general, el tratamiento es conservador, con administración de hierro y transfu-siones, y en casos graves con hemorragias significativas está indicado el tratamiento endoscópico e incluso qui-rúrgico del segmento afectado2,3. La octreotida es un análogo sintético de la somatostatina que se utiliza por via subcutánea como alternativa al tratamiento endos-cópico y quirúrgico en las lesiones gastrointestinales, al reducir las pérdidas de sangre por disminución del flujo sanguineo2,5.
Describimos el caso de un paciente con SBRBN en tratamiento con octreotida para la anemia asociada a las lesiones gastrointestinales.
Descripción del casoVarón de 21 anos, diagnosticado de SBRBN a los 5 anos con múltiples lesiones vasculares con afecta-ción cutáneo-mucosa, hepática y gastrointestinal. In-tervenido en numerosas ocasiones para extirpación de lesiones, hemangiomas e invaginación intestinal. Anemia ferropénica crónica en tratamiento con hierro oral y ácido fólico. Desde 2011 inclusión de hierro intra-venoso por peor control sin recuperación de cifras de hemoglobina (Hb) y aumento de transfusiones [12-14 concentrados de hematies (CH)/ano].
En noviembre de 2011 acude a urgencias por astenia, epigastralgia y deposiciones oscuras, ingresando para transfusión por cuadro de anemización [Hb:6,4 g/dl (13-17g/dl)] y hemorragia digestiva baja objetivada durante enteroscopia para termocoagulación de lesiones. Tras ingreso acude para control analitico y administración de hierro y vitamina-K intravenosa, requiriendo nuevas transfusiones por Hb de 5,4 g/dl en diciembre de 2011. Dado el aumento de las transfusiones y el empeoramiento de la anemia asociada a las pérdidas digestivas se propone tratamiento con octreotida sub-cutánea fuera de indicación.
En enero de 2012 inicia octreotida subcutánea a dosis de 200 mcg/semana, mejorando las cifras de Hb tras dos primeras dosis (8,2 y 9 g/dl, respectivamente) sin precisar nuevas transfusiones. Dada la buena tole-rancia inicial se decide cambio a presentación mensual subcutánea de 20 mg en marzo de 2012 con buenas cifras de Hb (10,4 g/dl). Tras dos anos, el paciente mantiene tratamiento con buena tolerancia; solo re-fiere leves molestias tras la administración y diarrea, y estabilización de las cifras de Hb entre 10-11 g/dl (Figura 1) sin necesidad de nuevas transfusiones hasta febrero de 2014, cuando requiere 1 CH por descenso a 8,2 g/dl con posterior recuperación.
En agosto de 2014 se suspende tratamiento por diagnóstico de osteonecrosis de cadera con sospecha de “posible” reacción adversa (RAM) relacionada con la octreotida según el algoritmo de Karch-Lasagna6. La RAM es notificada al Centro Autonómico de Farma-covigilancia. Tras suspensión del tratamiento requiere 1 CH por descenso a 7,6 g/dl de Hb en octubre de 2014 y 2 CH en su ingreso para autotrasplante de células madre en cadera por Hb de 7 g/dl en noviembre de 2014, con ligera recuperación al alta (8,8 g/dl). En diciembre de 2014 acude a revision con nuevo descen-so de Hb (6,8 g/dl) y heces oscuras, reiniciándose la octreotida tras valorar beneficio/riesgo, precisar 6 CH desde su suspensión y el deseo del paciente de volver al tratamiento. En enero de 2015 acude a consulta tras reiniciar octreotida con mejoria de pérdidas digestivas, Hb de 12,4 g/dl y sin precisar nuevas transfusiones. Se programa gastroscopia terapéutica para revisar lesio-nes en febrero y abril de 2015 sin incidencias, mante-niéndose tratamiento en la actualidad.
ComentariosEl tratamiento del SBRN es conservador, iniciándose ferroterapia y transfusiones para controlar la anemia. La asociación de otros tratamientos farmacológicos como agentes antiangiogénicos, corticoides e interferon-alfa, ha tenido resultados irregulares sin llegar a demostrar una clara mejoria del sangrado7.
Pese a los pocos casos publicados, el uso de octreo-tida se relaciona con su acción inhibitoria de las hor-monas intestinales vasoactivas que disminuye el flujo sangufneo y, por tanto, reduce las pérdidas de sangre. Ramfrez M et al.4 describen su uso en tres pacientes (mediana de edad 4,3 anos) objetivando mejorfa inicial en uno de ellos con posterior fracaso. Por el contrario, Zellos A et al.8 describen el caso de tres pacientes (5, 16 y 5 anos) en tratamiento con octreotida por san-grado gastrointestinal crónico, en los que tras 52, 28 y 24 meses, respectivamente, se observa remisión del sangrado, aumentos de Hb y descenso de transfusio-nes, al igual que sucede en nuestro caso. Asimismo, González et al.5 analizan el uso de la octreotida en una paciente con gran afectación gastrointestinal, sangra-do y anemia con minima respuesta al tratamiento en-doscópico, observando leve mejoria de Hb y reducción significativa de transfusiones, aunque sin eliminarlas completamente dado el elevado sangrado de las lesio-nes, a diferencia de nuestro caso.
Respecto a las RAM descritas en estos casos, son leves y principalmente relacionadas con descensos en la velocidad de crecimiento, junto con un caso de hipotiroidismo leve5,8. Nuestro paciente refiere como RAM más frecuentes molestias en la administración y diarrea. Sin embargo, también aparece sospecha de osteonecrosis de cadera, RAM descrita como muy rara con una incidencia entre 1-2%9 y que cuenta con un caso registrado en la FDA (U.S. Food and Drug Administration) por osteonecrosis de fémur en un paciente de 12 anos tras 2,5 meses de tratamiento10.
En conclusión, la relación beneficio/riesgo en nues-tro paciente es favorable para la octreotida al reducir los requerimientos transfusionales y estabilizar las cifras de Hb, incluso tras reintroducción de tratamiento por empeoramiento del sangrado al suspenderse. Aunque existen datos limitados, su uso en pacientes con SBRN parece ser una alternativa terapéutica efectiva que requiere un seguimiento estrecho de los posibles efectos adversos a largo plazo, a la espera de nueva evidencia.
