Los glucopéptidos son antibióticos utilizados en profilaxis antibiótica quirúrgica (PAQ). Se consideran agentes de segunda elección, como alternativa a las cefalosporinas de primera o segunda generación en procedimientos de cirugfa limpia, fundamentalmente aquellos que requieren implantación de algún material protésico, en los que existe predominio de microorga-nismos gram- positivos en el campo quirúrgico. Están indicados en pacientes con alergia a betalactámicos, pacientes colonizados por S. aureus meticilfn-resistente, o en situaciones de brote por este microorganismo en cirugfa cardiaca, ortopédica, vascular, etc.

Tradicionalmente se ha considerado a la vancomicina el glucopéptido de elección como agente para la PAQ. Sin embargo, algunos atributos de la teicoplanina le confieren ventajas con respecto a la vancomicina, aun-que su coste es superior.

Las caracterfsticas que debe cumplir el agente ideal para ser utilizado en PAQ son: experiencia probada en estudios clfnicos, actividad adecuada frente a microor-ganismos frecuentemente implicados en la infección de localización quirúrgica, facilidad y comodidad de ad-ministración, amplia distribución tisular, semivida de administración prolongada, perfil de seguridad y tole-rancia adecuados y precio asequible. En la Tabla I se re-cogen las ventajas e inconvenientes de la vancomicina y la teicoplanina en cada uno de estos puntos.

La experiencia clfnica de la utilización de vancomicina en PAQ ha sido ampliamente documentada. También la teicoplanina ha demostrado ser segura y eficaz en ensayos clfnicos controlados y randomizados en cirugfa ortopédica1, vascular2 y cardiaca3.

En la mayorfa de los procedimientos quirúrgicos de cirugfa limpia la contaminación bacteriana y la infección eventual proceden de la piel o de una fuente exógena; los microorganismos que más frecuentemente produ-cen infección profunda de localización quirúrgica son cocos gram- positivos como Staphylococcus aureus y coagulasa negativos, particularmente Staphylococcus epldermldls. La vancomicina y la teicoplanina tienen actividad frente a estos microorganismos, incluyendo las cepas con resistencia a lameticilina.

Los parámetros farmacocinéticos que más influencia tienen en la PAQ son la amplia distribución tisular y la semivida de eliminación prolongada para asegurar niveles plasmáticos adecuados desde la incision hasta el cie-rre quirúrgico. En ambos casos la teicoplanina presenta teóricamente un mejor perfil que la vancomicina, con un volumen de distribución mayor (0,7-1,4 l/kg frente a 0,3-0,4 l/kg) y una semivida de eliminación más prolongada (100-170 horas frente a 4-6 horas) que permite su administración en dosis única prequirúrgica.

La vancomicina requiere una administración en perfusion lenta y diluida para evitar la aparición del sin-drome del hombre rojo. La dosis de 1 g se debe diluir en al menos 200 ml de solución para infusion y admi-nistrarse en al menos 60 minutos o a una velocidad de 10 mg/minuto. La teicoplanina se puede administrar en bolo intravenoso de 3-5 minutos o diluir en 100 ml de solución para infusión y administrar en 30 minutos.

La necesidad de instaurar una perfusión prolongada, asi como su vida media más corta, obliga a calcular de forma muy precisa el inicio de administración de la dosis prequirúrgica de vancomicina en relación al momento de la incisión quirúrgica, para asegurar niveles plasmá-ticos adecuados del antibiótico durante todo el acto quirúrgico. Este hecho es menos relevante para la tei-coplanina, cuya rápida velocidad de perfusión permite su administración en el área quirúrgica inmediatamente antes de la inducción anestésica, si bien su anticipación no supone un contratiempo debido a su prolongada se-mivida de eliminación.

Un efecto adverso caracteristico de la vancomicina, que puede aparecer incluso tras la administración de la primera dosis, es el sindrome del hombre rojo, reacción relacionada con la perfusión, que se manifiesta con una frecuencia del 5% y que es excepcional con la teicoplanina. Aunque la toxicidad y frecuencia de aparición de eventos adversos van a estar muy limitados por la breve duración de la profilaxis antibiótica quirúrgica, se ha documentado riesgo de nefrotoxicidad para ambos fármacos en esta indicación4,5. Una revisión Cochrane que incluyó 24 estudios y 2.610 pacientes a los que se administró vancomicina o teicoplanina como trata-miento empirico o documentado de infección evaluó la eficacia y seguridad de ambos agentes. La teicoplani-na redujo el riesgo de nefrotoxicidad comparado con la vancomicina (RR: 0,66; IC95% 0,48-0,90). Los efectos adversos fueron menos frecuentes con la teicoplanina, incluyendo rash cutáneo (RR: 0,57; IC95% 0,35-0,92), sindrome del hombre rojo (RR: 0,21; IC95% 0,08-0,59) y efectos adversos totales (RR: 0,73; IC95% 0,53-1,00). Se observó un menor riesgo de nefrotoxicidad con la teicoplanina cuando se asoció a aminoglucósido (RR: 0,51, IC95% 0,30-0,88) o sin aminoglucósido (RR: 0,31; IC95% 0,07-1,50), incluso cuando la dosis de vancomi¬cina se ajustó según estudio farmacocinético (RR: 0,22; IC95% 0,10-0,52)6.

En el plano económico hay que destacar la reciente comercialización en Espana de presentaciones comer-ciales genéricas de teicoplanina que ha permitido redu-cir considerablemente su precio. Asi, el PVL del vial de 400 mg ha pasado de 36,36 € a 21,50 €, precio todavia muy superior al del vial de vancomicina 1 g (5,75 €), pero haciendo más competitiva esta opción.

Un punto de debate es la dosis apropiada de teico-planina, pues aunque en la mayor parte de los estudios clinicos se ha utilizado una dosis de 400 mg prequirúr-gica (que se puede repetir postcirugia transcurridas 12 horas de la primera dosis), hay que constatar que estos estudios se llevaron a cabo hace más de dos décadas. Estudios posteriores de distribución tisular y análisis far-macocinético-farmacodinámico sostienen la convenien-cia de utilizar dosis de 600-800 mg (10 mg/kg) para alcanzar los objetivos fijados7,8.

En definitiva, la teicoplanina presenta una serie de ventajas sobre la vancomicina en la utilización como agente antimicrobiano de PAQ, que se concretan en su facilidad de administración y mejor perfil de tolerancia y toxicidad, con un incremento del coste del medica-mento por cada procedimiento de 20,80 € (utilizando la dosis de 600 mg) o de 31,55 € (utilizando la dosis de 800 mg). Consideramos que se debe valorar la incorpo-ración de teicoplanina en los protocolos hospitalarios de PAQ cuando se quiera utilizar un glucopéptido. El impacto económico de la sustitución de un agente por otro está condicionado por el reducido volumen de utili-zación, al ser siempre agentes alternativos a la profilaxis estándar con cefalosporinas. Los autores declaran la no existencia de conflicto de interés.