El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humani-zado recombinante que bloquea el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), produciendo la reducción de la vascularización del tumor y, consecuentemente, inhi-biendo su crecimiento. Esta indicado junto con quimio-terapia para el tratamiento de diversas neoplasias, como colon, mama, pulmón u ovario. Las reacciones adversas mas frecuentes incluyen hipertensión, proteinuria, he-morragias y dehiscencia de sutura y heridas. La perforación gastrointestinal (PGI) es una reacción adversa poco frecuente, descrita en los ensayos clfnicos, pero poten-cialmente mortal, sobre todo debido a la peritonitis grave que puede provocar1.

Paciente de 51 anos, fumadora, sin alergias medica-mentosas conocidas, con antecedentes de colon irritable, sfndrome depresivo y migranas, diagnosticada de un carcinoma de cuello uterino aparentemente locali-zado en julio de 2012. Se realizó histerectomfa, doble annexectomfa y estadificación ganglionar quirúrgica retroperitoneal. La estadificación final mostró un pT3N1 (ganglios pélvicos). A continuación recibió tratamiento con cisplatino (40 mg/m2 semanales) concomitante a ra-dioterapia. Por alta probabilidad de recafda recibió pos-teriormente quimioterapia con el esquema carboplatino (5 mg/AUC) y paclitaxel (175 mg/m2), recibiendo cinco ciclos en total con varias reducciones de dosis por di-ferentes toxicidades (plaquetopenia grado IV, oclusión intestinal y neurotoxicidad grado II). Permaneció libre de enfermedad hasta octubre de 2014, fecha en la que se detecta progresión de la enfermedad en forma de implantes peritoneales e implantes metastasicos esplénicos. Inicia tratamiento quimioterapico con el esquema bevacizumab (15 mg/kg), cisplatino (50 mg/m2) y paclitaxel (175 mg/m2), cada 21 dfas. El dfa posterior a la primera administración acude a urgencias con cuadro de dolor abdominal agudo y nauseas sin vómitos, no presentado fiebre. En la exploración ffsica se detecta abdomen dolo-roso a la palpación, diseminado tanto a nivel superficial como profundo, con signos de peritonismo. En las prue-bas de imagen se observa perforación de implante peritoneal a nivel de sigma, con presencia de burbujas aéreas en hemiabdomen superior e inferior, y signos de peritonitis fecaloidea. Se procede a intervención quirúrgica urgente (sigmoidectomfa y colostomfa a nivel de ciego).

La aprobación del esquema de tratamiento de cis-platino, paclitaxel y bevacizumab ha incrementado la supervivencia global en los pacientes con carcinoma de cérvix avanzado respecto a la quimioterapia sola. El tra-tamiento es generalmente bien tolerado; sin embargo, la terapia con bevacizumab se ha asociado a efectos ad-versos graves, particularmente relacionados con el tracto gastrointestinal2. En concreto, la necrosis intestinal y la perforación han sido notificadas como un efecto adver-so potencialmente grave que puede llevar a abscesos intrabdominales, peritonitis, sepsis y muerte3. Existen diversas revisiones de la literatura que notifican una in-cidencia de entre el 1,7-4% en los pacientes tratados con bevacizumab2. La variabilidad de la incidencia reside en diversos factores. Por una parte, la localización de la neoplasia primaria, siendo los tumores colorrectales, ginecológicos y prostaticos los de mayor riesgo, debido a que los pacientes que sufren estas neoplasias presen-tan habitualmente carcinomatosis abdominal difusa, antecedentes de intervenciones quirúrgicas, exposición a radioterapia e invasión de células tumorales del tracto gastrointestinal. Por otra parte, se ha detectado un au-mento mayor de la incidencia de este efecto adverso en los pacientes que reciben triple terapia y que contiene un platino o taxano. Por último, otros factores potencia-les que pueden llevar a la aparición de PGI son altas dosis de bevacizumab, tratamientos quimioterapicos previos y edad avanzada4. En la paciente de nuestro caso se cum-plen diversos factores de riesgo de PGI, ya que habfa recibido quimioterapia y radioterapia anteriormente, la localización del tumor primario era ginecológica y reci-bió tratamiento concomitante con bevacizumab, plati-nos y taxanos.

Sin embargo, los datos comentados provienen de es-tudios muy heterogéneos y a día de hoy no existen claros marcadores clfnicos que permitan seleccionar/descartar de una forma clara a los pacientes candidatos. En resu-men, antes de iniciarse un tratamiento quimioterápico asociado a bevacizumab debe tenerse en cuenta la extension de la enfermedad y los antecedentes terapéu-ticos para garantizar el mejor balance beneficio-riesgo para el paciente, aunque son necesarios más estudios sobre factores de riesgo clfnicos para poder seleccionar mejor a los pacientes candidatos.