Las toxicodermias son complicaciones cutaneomucosas secundarias a la administración de fármacos por vía oral, intravenosa, subcutánea o intramuscular. Constituyen un problema clínico muy relevante en la práctica clínica diaria1 y, aunque estas reacciones son frecuentes, es difícil establecer su incidencia y, en muchas ocasiones, su causalidad. Cuando se producen, debe realizarse un cuadro cronológico donde se recoja toda la historia medicamentosa reciente del enfermo2.
Las alteraciones cutáneas producidas por fármacos pueden dividirse en dos grandes grupos: las producidas por mecanismos conocidos como la urticaria, fotosensibilidad o las alteraciones de la pigmentación, y las producidas por mecanismos desconocidos como el eritema multiforme, reacciones liquenoides o las reacciones ampollosas que aquí nos ocupan3.
El principio fundamental para su tratamiento es la retirada de todos los fármacos sospechosos, incluyendo los productos homeopáticos. Generalmente, la sola retirada del agente responsable produce la mejoría y/o curación4.
Las indicaciones de utilización de anfotericina B liposomal (Ambisome®) comprenden: micosis sistémicas graves, tratamiento empírico de las micosis en pacientes con neutropenia grave a consecuencia de patologías hematológicas malignas o por el uso de fármacos citotóxicos o inmunosupresores y leishmaniasis visceral en inmunocompetentes e inmunodeprimidos que no hayan respondido a antimoniales ni a anfotericina B convencional.
Los efectos adversos más frecuentes asociados a este medicamento son aquellos que afectan al aparato gastrointestinal (náuseas y vómitos), al sistema metabólico (hipokalemia) y eventos generales tales como rigidez, escalofríos y fiebre. Entre otros, menos habituales, aunque con una frecuencia del 1–10%, destacan los cutáneos (rash o exantema)5.
Descripción del casoVarón de 72 años que se encuentra a tratamiento con lercanidipino 20mg, telmisartán/hidroclorotiazida 40/12,5mg, pravastatina 20mg, ácido acetil salicílico 300mg (no lo toma desde hace 5 días) y lorazepan 1mg.
Ingresa el 12 de marzo de 2009 en el Servicio de Dermatología para proceder a la exéresis de una lesión en el ala nasal izquierda de 30 años de evolución, que sangra con facilidad y sugestiva de carcinoma basocelular que una vez ingresado se confirma.
Durante el ingreso se le realiza una ecografía abdominal donde se diagnostica de manera accidental un aneurisma de aorta abdominal por lo que se traslada al Servicio de Cirugía Vascular y se solicita TAC abdominal urgente que muestra que no hay datos de rotura. Posteriormente, el paciente es sometido a una intervención quirúrgica realizándosele aneurismectomía y bypass aortobifemoral. A continuación, el paciente es ingresado en el Servicio de Reanimación donde permanece sedado durante varios días, con una batería de medicamentos muy variada y propia de un servicio de estas características. En los días sucesivos presenta fiebre, por lo que se le administran distintas pautas antibióticas, empleando: metronidazol (1500mg/24h), tobramicina (300mg/24h), ciprofloxacino (400mg/12h), vancomicina (1g/24h) y, por último, únicamente imipenem (1g/8h). Ante una nueva sospecha de infección, el paciente es reintervenido el 5 de mayo y se le administra una nueva cobertura antibiótica con piperacilina/tazobactam (4/0,5g/8h), clindamicina (600mg/6h) y vancomicina (1g/24h), aunque pronto se sustituye ésta por tigeciclina (100mg la primera dosis y luego 50mg/12h) por empeoramiento de la función renal. Además, el 11 de mayo, el paciente comenzó tratamiento con drotecogina alfa (20mg en perfusión continua durante 96h). El 12 de mayo se aíslan hongos levaduriformes en orina, por lo que se asocia fluconazol al tratamiento antibiótico previo y el 16 de mayo se aísla en la orina una Candida parapsilosis sensible a anfotericina B y se sustituye el fluconazol por 75mg de anfotericina B liposomal (Ambisome®) (75mg/24h) en 250ml de suero glucosado al 5% en perfusión intravenosa.
El 20 de mayo el paciente presenta una reacción ampollosa generalizada muy exudativa con un diámetro de ampolla de aproximadamente 10cm. Al romperse las ampollas hay una pérdida importante de líquido por la piel. Tras realizar una interconsulta al Servicio de Dermatología se decide suspender el Ambisome® y se le aplican fomentos con clorhexidina acuosa, ácido fusídico 2% en crema, parches de bálsamo del Perú y aceite de ricino y pomada epitelizante en los ojos. Se pauta caspofungina (70mg la primera dosis y luego 50mg/24h) en lugar del Ambisome®.
Dos días después, las ampollas van remitiendo y no han aparecido nuevas desde la suspensión de la anfotericina B. Una semana después ya no se ven las ampollas pero todavía se aprecian las marcas en la piel.
DiscusiónSe ha realizado una búsqueda en Medline cruzando las palabras clave: drug dermatosis y amphotericin B sin obtener ningún resultado relevante, por lo que podemos afirmar que no hay datos de toxicodermias producidas por anfotericina B publicadas en la bibliografía consultada.
Aunque no se pueda descartar otra causa alternativa, la existencia de una secuencia temporal tras la introducción de Ambisome® y la desaparición de las lesiones tras su retirada hace que éste pudiera ser el responsable de la aparición de las ampollas en nuestro paciente. La prueba definitiva sería realizar una prueba de provocación, es decir, volver a introducir el fármaco. Sin embargo, por lo general se desaconseja la reintroducción salvo que la medicación sea esencial para la vida del paciente. En este caso, existía la alternativa de la caspofungina.
La relación causal fármaco-reacción adversa aplicando el algoritmo de Karch Lasagna es probable. Esta reacción adversa se ha comunicado al Sistema Español de Farmacovigilancia y considerado como una reacción adversa grave probablemente causada por anfotericina B.
