La insuficiencia cardiaca es un síndrome prevalente y con alta mortalidad, que representa una carga económica significativa en términos de atención sanitaria. Hasta el momento, no se disponen de estudios con una metodología robusta que aporten información sobre los patrones de tratamiento, la adherencia y persistencia de los pacientes reales con insuficiencia cardiaca.
Objetivodescribir las características clínicas, manejo terapéutico, adherencia, persistencia y resultados clínicos, así como la asociación entre estas variables, en una cohorte de pacientes con insuficiencia cardiaca en la comunidad autónoma de Andalucía.
Diseñoestudio observacional, poblacional, retrospectivo y de cohortes. Serán incluidos los pacientes dados de alta en un hospital andaluz con diagnóstico de insuficiencia cardiaca entre 2014 y 2023. Dichos datos serán extraídos de la Base Poblacional de Salud de Andalucía.
Análisisel análisis estadístico incorporará las siguientes estrategias: 1) análisis descriptivo de las características de la cohorte poblacional, las medidas de adherencia y los resultados clínicos, 2) análisis bivariantes para estudiar la asociación de las covariables con la adherencia, persistencia y resultados clínicos, 3) análisis de regresión logística multivariante y regresión de Cox incluyendo las covariables relevantes y 4) modelos regresión de Poisson multivariante para la evaluación de cambios en el tiempo.
La realización de este estudio permitirá obtener información relevante para el manejo de la insuficiencia cardiaca en Andalucía, así como identificar los factores que pueden influir en los resultados clínicos. Estos hallazgos podrían ser fundamentales tanto para el desarrollo de estrategias optimizadas que mejoren la atención médica y la calidad de vida de los pacientes, como para la mitigación de la carga sanitaria de la insuficiencia cardiaca en la región.
Heart failure is a prevalent syndrome with high mortality rates, representing a significant economic burden in terms of healthcare. The lack of systematic information about the treatment and adherence of patients with heart failure limits the understanding of these aspects and potentially the improvement of clinical outcomes.
ObjectiveTo describe the clinical characteristics, therapeutic management, adherence, persistence and clinical results, as well as the association between these variables, in a cohort of patients with heart failure in Andalusia.
DesignThis study will be an observational, population-based, retrospective cohort study. Data of patients discharged from an Andalusian hospital with a diagnosis of heart failure between 2014 and 2023 will be extracted from the Andalusian population health database.
AnalysisThe statistical analysis will incorporate the following strategies: 1) Descriptive analysis of the characteristics of the population cohort, adherence measures, and clinical outcomes. 2) Bivariate analyses to study the association of covariates with adherence, persistence and clinical results. 3) Multivariate logistic regression and Cox regression analysis including relevant covariates. 4) To evaluate changes over time, multivariate Poisson regression models will be used.
By conducting this comprehensive study, we aim to gain valuable insights into the clinical characteristics, treatment management, and adherence of heart failure patients in Andalusia, as well as to identify factors that may influence clinical outcomes. These findings could be critical both for the development of optimized strategies that improve medical care and quality of life of patients and for mitigating the health burden of HF in the region.
La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome complejo que resulta de la afectación del funcionamiento cardiaco. El origen de este deterioro funcional puede ser multifactorial y con diversa etiología1,2. Se trata de un síndrome altamente prevalente y con una elevada mortalidad3, que supone una de las causas más frecuentes de hospitalización en Europa4. A nivel nacional, disponemos de estudios sobre los episodios de hospitalización y urgencias médicas5–10. Estos estudios han revelado un aumento del número de hospitalizaciones y reingresos por IC en España con una estabilización de la mortalidad hospitalaria5–7.
Además de la elección del manejo farmacológico, la adherencia al tratamiento se considera uno de los factores clave para el beneficio clínico de los pacientes8, sin embargo, se ha estimado que la falta de adherencia de los pacientes con IC podría situarse entre 20 y 50%9–11, asociándose a peores resultados clínicos12.
Desde 2001, el Sistema Andaluz de Salud registra toda la información generada en la atención asistencial de los ciudadanos en la Base Poblacional de Salud (BPS), convirtiéndola actualmente en uno de los mayores repositorios de datos clínicos en el mundo13. Este estudio poblacional tiene como objetivo describir las características clínicas, manejo terapéutico, adherencia, persistencia y resultados clínicos, así como la asociación entre estas variables, en una cohorte de pacientes con IC en la comunidad autónoma de Andalucía, utilizando datos de la BPS.
MetodologíaDiseñoEstudio observacional, poblacional, retrospectivo y de cohortes.
PoblaciónSerán incluidos todos los pacientes con una primera hospitalización con diagnóstico de IC en los hospitales públicos de la comunidad autónoma de Andalucía durante el periodo 2014-2023.
Criterios de selecciónPara su inclusión, los pacientes deberán cumplir al menos uno de los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión en el año previo a la fecha de alta de la hospitalización índice (fecha índice, tabla 1).
Definiciones operativas
| Parámetro | Definición |
|---|---|
| Hospitalización índice | Hospitalización cuyo conjunto mínimo básico de datos incluye por primera vez el diagnóstico de IC |
| Fecha índice | Fecha de alta de la hospitalización índice |
| Fin del periodo de seguimiento | Cuando se censure al paciente o se alcance la fecha de fin del estudio. Se acotará el periodo de seguimiento a un año para los análisis de manejo y adherencia |
| Censura | Se censurará a los pacientes si: se produce durante el tiempo de seguimiento un traslado a otra comunidad autónoma o fallecen durante el estudio. Además, se censurarán aquellos periodos de tiempo que el paciente estuviera hospitalizado o si no existen prescripciones de los medicamentos de interés. Se realizarán análisis de sensibilidad sin censurar periodos de tiempo |
| Inicio del tratamiento | Prescripción de un fármaco sin que haya prescripciones previas del mismo en los 90 días previos y sin dispensaciones del mismo en el año anterior a la fecha índice |
| Interrupción del tratamiento | Interrupción en la prescripción durante un periodo de tiempo mayor a 90 días |
| Dosis | La dosis que recibe el paciente se definirá como la dosis con la posología prescrita |
| Modificación de la dosis | Cambios en la posología prescrita |
| Adición (tratamiento combinado) | Tratamientos prescritos para los que se produce un solapamiento en el tiempo ≥ 30 días |
| Cambios de tratamiento (switch). | Prescripción de un medicamento en el periodo de −30 a +30 días desde la fecha de la interrupción de otro medicamento para la IC. No contabilizarán como interrupción del tratamiento.Cuando se produzca un switch, se asumirá que el cambio es inmediato, sin contabilizar en el cálculo de la adherencia las dispensaciones previas. |
| Manejo farmacológico | En 4 cortes, prescripciones hasta el día +30, +60 +180 y +365 pos fecha índice |
| Comienzo del periodo de seguimiento para la estimación de la adherencia y persistencia | Fecha de prescripción dentro del mes siguiente a la fecha índice |
| Adherencia primaria | N.° de primeras recetas no retiradas⁎100 / tratamientos iniciados |
| Adherencia secundaria | Días cubiertos por medicación= días dispensados⁎100/días prescritos |
| Persistencia | N.° de continuaciones de tratamiento a día 60-90-180⁎100 / tratamientos iniciados.No existe una interrupción en la dispensación del tratamiento ≥ 30 días en un umbral de tiempo (60, 90 y 180 días).Alternativamente, se calculará el tiempo en el que paciente ha sido persistente (sin una interrupción en la dispensación ≥ 30 días) |
| Tratamiento previo (presupply) | Medicación utilizada para el tratamiento de IC que estuviera prescrita y dispensada antes de la fecha índice. Se permitirá un presupply de 30 días contabilizándola en el cálculo de la adherencia |
| Acumulación de medicación (stockpilling) | Hasta un máximo de 90 días. Las dispensaciones «extra» se movilizarán en la base de datos para utilizarlas en la estimación de la adherencia |
| Adherencia primaria múltiple | Se produjo al menos una primera dispensación de todos los tratamientos de la IC prescritos durante el periodo de seguimiento |
| Adherencia secundaria múltiple | Se estimará la adherencia simultánea para todos los medicamentos para IC, estableciendo 2 umbrales: 67 y 100% |
| Persistencia simultánea | Se produjo la continuación para todos los medicamentos para IC, en los mismos umbrales temporales establecidos. Se definen además 2 umbrales para considerar la persistencia múltiple adecuada: 67 y 100% |
| Mínimo de dispensaciones para el cálculo de la adherencia y persistencia | No habrá mínimo de dispensaciones para ser incluido |
| Adherencia en el tiempo | La estimación de la adherencia secundaria se llevará a cabo para cada mes prescrito/dispensado de forma que su evolución podrá ser estudiada a lo largo del tiempo |
IC: insuficiencia cardiaca.
Pacientes con una primera hospitalización con un código de la clasificación internacional de enfermedades (CIE) correspondiente a IC (tabla S1) entre 2014 y 2023. Además, se incluirán pacientes con código CIE de diagnóstico secundario de IC, si el código de diagnóstico principal indica enfermedad isquémica cardiaca (tabla S1).
Criterios de exclusiónPacientes menores de 18 años. Pacientes con supervivencia menor a 30 días posterior a la hospitalización índice. Casos con un código de IC registrado en la BPS en el año previo al primer episodio de hospitalización (tabla S1). Pacientes sin cobertura por el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA).
Definiciones operativasLas definiciones operativas para este estudio se describen en la tabla 1.
Para el registro de las covariables diagnóstico y procedimientos realizados se hará uso de la clasificación internacional de enfermedades según la CIE en sus versiones novena y décima14,15.
VariablesVariables descriptivasVariables demográficas y clínicas: datos demográficos, comportamentales, de filiación y clínicos: sexo; fumador; centro asignado; descripción zona básica de salud asignada; fecha de alta en la base de usuarios (BDU) del SSPA; fecha de baja en la BDU; código/descripción del tipo de baja; fecha de defunción; estado funcional de acuerdo a la New York Heart Association Functional Classification16; fracción de eyección; crónico complejo; vulnerabilidad medida según las escalas Barthel17 y Pfeiffer18; pluripatológico, polimedicado y comorbilidades (tabla S2).
Variables de la organización: centro de salud; zona básica de salud; distrito de salud y hospital. Consultas externas especializadas: motivo de consulta; diagnósticos y procedimientos asociados a la consulta y unidad de atención.
Prescripción del tratamiento de la IC (tabla S3) y dispensación, así como datos de dispensación de otros fármacos de interés (tabla S4): grupo terapéutico; principio activo; vía de administración; fechas inicio y fin; duración; cantidad de unidades y tiempo entre tomas.
Tratamiento concomitante: número de principios activos diferentes dispensados al paciente al mes.
Variables de análisis clínico: fecha de la analítica; NT-proBNP; natremia; kalemia; hemoglobina; velocidad de sedimentación glomerular; sideremia; transferrina; ferritina; reticulocitos; índice de saturación de transferrina y creatinina.
Urgencias médicas hospitalarias: fecha episodios de urgencias; motivo de urgencia; diagnósticos y procedimientos asociados a la urgencia; servicio que atiende la urgencia y tipo de alta.
Ingreso hospitalario: fecha de hospitalización; indicador de cirugía mayor ambulatoria; descripción circunstancia de ingreso; tipo de alta: según la codificación de la BPS; código de diagnóstico principal; código del resto de diagnósticos y procedimientos realizados.
Factores de exposiciónSe considerarán como factores de exposición las diferentes medidas de adherencia primaria, secundaria y persistencia a los medicamentos específicos para el tratamiento de la IC. Se construirán cohortes de pacientes de acuerdo a la presencia de cada una de estos factores.
Variables de resultado clínicoPrincipales: urgencias médicas hospitalarias, ingresos hospitalarios, fallecimiento. Serán analizados los eventos totales por cualquier causa.
Secundarias: ingresos hospitalarios y las urgencias cuya causa principal es la IC.
Fuente de datosLos datos del estudio serán obtenidos de la BPS mediante una solicitud a la Subdirección Técnica Asesora de la Información del Sistema Andaluz de Salud. La solicitud será evaluada para determinar si las variables solicitadas y la relevancia de los potenciales resultados del estudio sobre el sistema sanitario están justificadas dado el posible impacto en la protección de datos de acuerdo a la normativa vigente. Los datos solicitados por el estudio serán enviados a los investigadores del estudio, previamente autorizados, mediante códigos no identificables para su análisis
Tamaño de muestraAl tratarse de un estudio poblacional, no se realizará muestreo, se incluirá a todos los pacientes de la población que cumplan los criterios de selección. Consecuentemente, no se realizará cálculo de tamaño muestral.
Análisis estadísticoEl análisis estadístico implicará los siguientes pasos:
- 1.
Análisis descriptivo de las características de la cohorte poblacional y las medidas de adherencia:
- a)
Características clínicas de los pacientes.
- b)
Patrones de tratamiento de la IC: se examinará la evolución del tratamiento de los pacientes durante el periodo de seguimiento en los cortes propuestos (tabla 1) de los fármacos preespecificados (tabla S3). Se analizará los patrones de modificación del tratamiento, la frecuencia de los cambios y el momento en que se producen (tabla 1).
- c)
Medidas de adherencia: se estimará la adherencia primaria, secundaria y persistencia al tratamiento de acuerdo a las especificaciones de la tabla 1, para los fármacos prespecificados (tabla S3) a excepción de los diuréticos (furosemida, torasemida, hidroclorotiazida y acetazolamida), ya que se prevé baja precisión en la estimación de la adherencia por su uso a demanda. En el caso de la adherencia secundaria, el análisis se llevará a cabo por duplicado: 1) análisis como variable dicotómica se utilizará un umbral del 80%, 2) la adherencia continua mensual.
- d)
Adherencia y persistencia múltiple: se estimará la adherencia secundaria y persistencia de forma simultánea para todo tratamiento de la IC prescrito, la metodología utilizada para la estimación de la adherencia múltiple se describe en detalle en la figura S1.
- e)
Resultados clínicos: se estudiarán los episodios de urgencias médicas hospitalarias, hospitalizaciones y fallecimientos. Se considerarán todos los eventos que se produzcan tras la fecha índice, para los análisis principales los pacientes serán censurados una vez se produzca el primer evento, pudiendo realizarse análisis secundarios de posteriores urgencias médicas
- a)
- 2.
Análisis de asociación: se analizarán las asociaciones bivariantes entre las diversas covariables -características de los pacientes (sociodemográficas y clínicas), de los medicamentos, de los profesionales y la organización, los patrones de tratamiento, adherencia primaria y adherencia secundaria. También se realizará el correspondiente análisis bivariantes de los resultados clínicos. A continuación, se utilizarán análisis de regresión logística multivariante para valorar las posibles asociaciones independientes entre las covariables de interés y los patrones de tratamiento, adherencia primaria y adherencia secundaria. Las predicciones de estos análisis se utilizarán, adicionalmente, para la construcción de propensity scores a incorporar como variables explicativas en los análisis respecto a resultados clínicos. La asociación entre las diversas covariables y la persistencia se estudiará de forma similar, pero mediante modelos de Kaplan-Meier (análisis bivariante) y modelos de riesgos proporcionales de Cox. Con las predicciones del modelo multivariante se construirá el correspondiente propensity score. En el caso de los patrones o trayectorias de adherencia se utilizarán modelos de regresión ordinal para identificar las características de los pacientes asociados a cada trayectoria.
- 3.
Análisis secundarios: suplemento 5.
La tabla 2 presenta el cronograma planificado para la ejecución del proyecto, el cual se prevé que tenga una duración de 24 meses, iniciando a partir de la autorización concedida por el CCEIBA.
Cronograma de actividades
| ACTIVIDAD | 2023 | 2024 | 2025 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2 años (24 meses de trabajo)a | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 |
| Registro en el EU PAS Register | x | ||||||||
| Solicitud de autorización al Comité Coordinador de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía | x | ||||||||
| Gestión para la cesión de los datos | x | x | |||||||
| Construcción y validación de la cohorte | x | x | |||||||
| Informe de progreso del proyecto | x | ||||||||
| Análisis e interpretación de los resultados | x | x | |||||||
| Informe de resultados preliminares | x | ||||||||
| Redacción de artículos y publicación de resultados | x | x | x | ||||||
| Informe final de los resultados | x | ||||||||
El presente estudio identificará y analizará una cohorte de pacientes con una primera hospitalización por IC dentro de una comunidad autónoma con 8 millones y medio de habitantes19. La realización de un estudio que emplee datos de una gran cohorte de pacientes reales para describir el manejo del tratamiento de la IC, estimar con precisión la adherencia al tratamiento y los factores asociadas a los resultados clínicos y a la propia adherencia podría ser de gran relevancia para la práctica clínica por las siguientes razones:
Mayor representatividad: los estudios poblacionales permiten analizar una muestra más amplia y representativa de pacientes con IC, a diferencia de los estudios realizados en centros hospitalarios específicos y registros de pacientes los cuales pueden presentar sesgos de selección. Esto asegurará una mejor generalización de los resultados y permitirá estudiar pacientes con IC que habitualmente son excluidos en los ensayos clínicos pivotales, debido a factores como la presencia de comorbilidades, vulnerabilidad capacidad funcional u otros.
Evaluación del tratamiento en condiciones reales: este tipo de estudio proporciona información sobre el tratamiento y la adherencia en la práctica clínica habitual. Esto resulta esencial para entender cómo se interpreta la evidencia y aplican las guías de práctica clínica en nuestro entorno. Este análisis permitirá identificar áreas de mejora en el tratamiento, seguimiento de los pacientes y la identificación de patrones de tratamiento, adherencia y resultados clínicos.
Identificación de factores asociados a la adherencia y persistencia: los estudios poblacionales, como el propuesto, pueden ayudar a identificar y caracterizar a los pacientes no adherentes y reconocer los factores asociados a la baja adherencia al tratamiento y a la falta de persistencia al mismo. Esta información es relevante para desarrollar estrategias de intervención dirigidas a mejorar el uso de los medicamentos en estos pacientes.
Medición precisa de la adherencia: el estudio propuesto, debido a su metodología robusta puede abordar las limitaciones metodológicas de estudios previos generando estimaciones precisas de parámetros como la adherencia primaria, adherencia secundaria y persistencia. Además, se generará conocimiento adicional como la variación de la adherencia en el tiempo y la adherencia al conjunto de fármacos utilizados para tratar la IC y no solo a medicamentos individuales. Esto es clave para comprender el efecto combinado de los tratamientos, validar la importancia de la adherencia en la práctica clínica, así como estimar el nivel de adherencia que se consideraría deseable en pacientes con IC y su impacto en los resultados clínico.
LimitacionesEn relación con la ejecución de este estudio, es esencial destacar las siguientes limitaciones identificadas: en primer lugar, en lo que respecta a los datos obtenidos de la BPS, esta no dispone de información sobre la clasificación funcional y la fracción de eyección de los pacientes. Además, las prescripciones de medicamentos carecen de asociación con las razones de la prescripción. Por lo tanto, se asumirá que las prescripciones utilizadas en el tratamiento de la IC se aplican a esta indicación después de la fecha índice, que corresponde a la hospitalización por esta causa. En segundo lugar, por posibles riesgos de sesgo de información asociados a la falta de registro o registro diferencial en la historia clínica de las variables del estudio. En tercer lugar, existen riesgos de sesgo de indicación, debido a que las decisiones clínicas en la práctica clínica no se realizan de forma aleatoria. La elección del tratamiento dependerá de las características basales del paciente, seleccionando a pacientes con mayor probabilidad de respuesta al mismo. Para mitigar este problema, los modelos se ajustarán considerando la propensión a recibir el tratamiento mediante Propensity scores.
Responsabilidades éticasEste estudio se realizará de acuerdo con los requisitos regulatorios vigentes recogidos en la legislación española (Ley 14/2007, de 3 de julio), contando con el dictamen favorable del Comité Coordinador de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía (CCEIBA), código: 1167-N-23. No se obtendrá el consentimiento informado al tratarse de un estudio retrospectivo de datos seudoanonimizados con una excepción a la recogida de dicho consentimiento autorizada por el CCEIBA.
Los datos serán proporcionados por las autoridades sanitarias competentes mediante una base de datos seudoanonimizada. Todos los datos del estudio serán tratados en cumplimiento con la normativa vigente la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.
FinanciaciónEl proyecto no cuenta con financiación y no se contempla ningún tipo de remuneración a los profesionales sanitarios participantes en el estudio.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
AgradecimientosLos autores expresan su sincero agradecimiento al grupo Chronic-pharma por su apoyo científico en la elaboración del estudio, al grupo de investigación en servicios de salud de Fundación para la Promoción de la Salud e Investigación Biomédica de la Comunidad Valenciana por sus valiosas aportaciones gracias a su amplia experiencia en el desarrollo de estudios poblacionales.
Declaración de contribución de autoría CRediTHéctor Rodríguez-Ramallo: Writing – review & editing, Writing – original draft, Validation, Methodology, Investigation, Conceptualization. Nerea Báez-Gutiérrez: Writing – review & editing, Validation, Methodology, Conceptualization. Didiana Jaramillo-Ruiz: Writing – review & editing, Writing – original draft, Validation, Supervision, Methodology, Investigation, Conceptualization. Gabriel Sanfélix-Gimeno: Writing – review & editing, Supervision, Methodology, Investigation, Conceptualization. Román Villegas-Portero: Writing – review & editing, Supervision, Methodology, Investigation, Conceptualization. José Luis Jiménez-Murillo: Writing – review & editing, Supervision, Methodology. Carlos Hernández-Quiles: Writing – review & editing, Supervision, Methodology. Bernardo Santos-Ramos: Writing – review & editing, Methodology, Investigation, Conceptualization.
Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en https://doi.org/10.1016/j.farma.2024.03.002.
Material suplementario
